リウマチ学会速報 リウマチの妊娠・出産・授乳

初日のイブニングセミナーでは
WoCBA (妊娠出産育児年齢の女性)について非常にまとまったお話が聞けました。
産婦人科医師で、厚労省研究班の齋藤滋先生のクリアカットなお話です。

是非みなさん参考にしてくださいね。

WoCBA 富山大学産婦人科 齋藤滋先生
woman of child bearing age
https://ra-ibd-sle-pregnancy.org/
現時点での計画妊娠は50%に過ぎない。
活動性状態での無計画妊娠は流産、早産、胎児発育不全が増加する。
妊娠時期のIL-6の増加は胎児の神経学的予後が悪くなる可能性。てんかん、アルツハイマーなど。
寛解したら妊娠して良いと患者さんに伝えることが重要。

妊娠中はT regが増えるため、寛解率が上がる要因となる
血中CRPはTregと逆相関する
TNF阻害薬の投与でTregも増加する。
MTXではTregは増えない。
IL6はTregの機能を抑制する

DMARDSの妊娠中の胎児への影響はエビデンスが積まれて来た。
授乳は行っても良い。

EULAR2015 エンブレル、シムジアは胎盤通過性が低いので妊娠期間を通じて使用しても良い。
フランス 妊娠28週以後はTNF阻害薬を投与すべきではない。とされている。児の血中TNFα阻害薬血中濃度が測定されない状態での出産のためだが、母親の病状に応じる。

MTX奇形率 6.6% 流産率50%以上
奇形の自然発生率 3.6%
40歳をこえると流産率は50%
30代までの妊娠に努める。

添付文書は妊娠出産時には使えない。産婦人科のリコメンデーションを参照。

TNFαは流産を引き起こすサイトカインである。TNF阻害薬の使用は流産を防ぐ。
無治療では妊娠0% TNF阻害薬を使用すると50%に。
妊娠4〜7週は絶対的過敏期であり、器官が形成される。
胎児へのIgGは12週以降に見られる。

アクテムラ、オレンシアは妊娠中の投与、授乳婦への安全性のエビデンスは十分ではない。
オレンシアは胎盤、乳汁への移行はする。流産率、先天奇形は若干高いが、特徴的ではない。
授乳婦への投与はTNFならば全て大丈夫。(厚労省研究班)

出生児への生ワクチン投与は出産後半年以降に。(妊娠末期まで TNF阻害薬を使用していた出産後3ヶ月時でのBCGワクチン投与で児の死亡の1例報告あり)

Tregが少ないとアトピー性皮膚炎になりやすい?

アザルフィジン、プレドニゾロンは安全に使える。プレドニゾロンはわずかに口唇口蓋裂が増える報告があり、15mg以内とする。
タクロリムスも病状コントロール困難であれば使って良い。
TNF阻害薬も良い。

授乳中もプレドニゾロン、NSAIDs、タクロリムス、TNF阻害薬はOK
アザルフィジンは児に血性下痢の報告があるが、頻度は高くない。

妊娠中はACEi、ARBの降圧薬は禁忌。

MTX中止後は1月経周期あければ妊娠しても大丈夫。とMTX使用ガイドラインも変更された。

病状が安定して来たら、妊娠に先立って事前に産婦人科受診をおすすめください。

MTXは不妊率には関係ない。

世田谷リウマチ膠原病クリニック
吉田智彦先生 織田知佐登師長
戦後の初婚年齢は22.9歳 現在は29.4歳
第一子出産は30歳になって来ている。

現在でも医師から中絶を勧められるRA 患者さんがいることは悲しい。

生ワクチン接種はBIO使用中はできないため、BIO使用前に行っておくのも一つの方法。

2018.04.27 | コメント(0)

リウマチ学会速報 脊椎関節炎

初日のリウマチ学会では、脊椎関節炎のセッションを集中して聴講してきました。

こちらでまとめておきます。

リウマチ学会2018

片山整形外科クリニック
MRI骨髄浮腫は独立した関節破壊のリスクファクター

慶應義塾 高橋先生
288例のMTX-PGを検討
MTX6-10mgで75%
MTX投与量が10mgを超えるとMTX
BMI eGFR 負の関連因子
PG4 5では肝障害がでやすい
MTX PGは投与量に敏感に反応する。
肝障害は MTXPG105を超えるとでやすい

脊椎関節炎
東大 立石先生
PsAにおけるASDAS適用の検討
PsA97名
BASDAI 腰背部痛 指炎 付着部炎 朝のこわばり 全身倦怠感と相関

PsAにイクセキズマブはTNF効果不十分の人でもナイーブからそんなに劣らない成績が出る。
付着部炎には少しの効果
指炎には効果がある
IL17では口腔カンジダや水虫が出るが、IL17を注視する必要はない。うがい薬や外用薬を塗布しながら継続可能。

肥満、喫煙、アルコール、爪病変は乾癬の関節炎発症リスク
皮膚症状の疾患活動性と関節炎発症には相関はない。
炎症性腰背部痛とは有意差は無いが少し関連?

聖マリアンナ医大
SAPHOの診断 benhamouの診断基準
84例のSAPHO
関節炎が先なのは9.2%
CRP陰性例は30例
MTX40例で使用
SASP25例
PSL26例
抗生剤30例
バイオ10例 全例TNF スイッチは1例オレンシア
bioやめると悪化する

レミケード4回投与で手掌皮膚病変は寛解。やめると悪くなる。
MRIでは椎体内のインテンシティ変化も。
乾癬様皮疹が増悪してparadoxical reactionがあることも。
TNFにより骨関節病変は2〜4週で速やかに改善。
リウマチでも0.25%でTNFによるparadoxical reactionがみられる。
まだSAPHOの治療ガイドラインはない。効果判定も確立していない。

IBDの5〜20%に脊椎関節炎の合併
IBDにRF ACPA陽性例も。関節炎発症することもあり、SASPやMTX導入で寛解。
RA治療中にIBD発症することも。

鑑別 硬化性腸骨骨炎 仙腸関節ではなく、腸骨側に偏った硬化像

仙腸関節炎はSTIR またはt2fatsupでの診断が原則

乾癬では基本的には付着部炎による骨増殖性変化な病態。二次的に発生した滑膜炎が骨びらんもおこす。

末梢性SpA
rudwalet ARD2011 70 15-21
schet etal nat rev reumatol 2017
付着部の骨棘形成、骨増殖所見がみられることも。付着部炎のない人でも存在することもあるので注意は必要。
滑膜付着部複合体
機能的付着部 funational enthesisのdeep kebnel

小児のSpA
鑑別 付着部のスポーツ障害
→chronic traumatic arthritis

帝京大学皮膚科 多田弥生先生
乾癬 有病率0.3% 男:女 2:1
遺伝性もあり。
表皮の肥厚 分化異常 不全角化
真皮の下に過敏な樹状細胞がおり、TNFαがIL23 IL17とカスケードを進める。
現在はバイオも用いてPASI75ではなく90が治療ゴールとされる。
殿裂、へそ周り、肘膝の伸側も好発部位。
手では皮膚筋炎の皮膚症状とも鑑別難しい時があるが、爪周囲の虚血性病変は皮膚筋炎。
爪は爪母由来と爪床由来のものがある。
時に見た目は白癬との鑑別困難。顕微鏡検査を。
皮疹面積が大きいほど、関節炎の発症リスクは高いが、面積が少なくても否定はできない。
頭部乾癬病変は脂漏性湿疹と診断されていることもあるので注意。
軽い乾癬と脂漏性湿疹は病理検査でも鑑別困難。他の皮疹や関節症状と合わせて診断が必要。
皮膚病変にはPDE4阻害薬も用いられている。感染リスクは低い?PASI75ほ30%くらい。

SpAの眼病変
自己免疫性ぶどう膜炎は両側性が多い
片側はヘルペス感染が多い
急性前部ぶどう膜炎の病態をとる。
強い結膜充血や前房蓄膿
ブラッドオキュラーバリアを超えて免疫反応が起こってしまう。
炎症性腸疾患、反応性関節炎、乾癬、強直性脊椎炎でもぶどう膜炎起こる。
ステロイド点眼や結膜下のステロイド注射が主。ステロイド短期内服も。

2018.04.27 | コメント(0)

4/26〜4/27午前まではリウマチ学会に参加しています。

今朝から東京国際フォーラムにて日本リウマチ学会に参加しております。
今年は本日と明日午前のみの参加となります。

そのため、明日4/27午前までは代務の医師の診察となります。
僕は4/27午後診療から通常診療に復帰します。

今日の朝からのセッションでは、高容量MTX治療について聴講しています。

MRI上の骨髄浮腫はエコーではわからない病変であり、独立した骨破壊リスクファクターである。
骨髄浮腫は治療強化後3〜6ヶ月で改善してくる。
とのご発表が片山整形外科の片山先生からありました。

以前から思っていましたが、やはり超音波では描出できない痛みが残る患者さんでは造影MRIを行ってみるのも治療強化すべきか否かの判断材料として必要かもしれませんね。

2018.04.26 | コメント(0)

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