リウマチの診断は採血だけではわかりません。
今日は東京にリウマチ治療薬オルミエントの勉強会に来ています。
以前からそうですが、これだけ様々なリウマチ治療薬が発達した今でも後をたたないのが、ちゃんとリウマチの診断ができていないのに、安易にリウマチ治療薬やステロイドを処方する医師が多すぎることです。
リウマチには高齢者に起こりやすい筋肉のリウマチであるリウマチ性多発筋痛症と、子供から高齢者まで発症し得る関節のリウマチがあります。
いずれも全身の筋肉や関節をちゃんと触診して、採血とレントゲンを見て、できるだけ関節にエコーを当てて超音波による関節の炎症（関節滑膜炎や腱炎、付着部炎といいます。）を診断根拠にします。
決して全身の関節をろくに触らず、エコーも当てず、採血でリウマチ因子が陽性だから、とか、CRPや血沈という炎症の値が高いから、というだけで関節リウマチの診断をしてはいけないのです。
健康診断でリウマチ因子が陽性なだけで、病気を発症していない人は山ほどいます。その人に関節リウマチの薬を飲ませる必要はないのです。
ところが現実は、指が痛い？では採血しましょう。リウマチ因子が25と少し上昇しており陽性ですね。関節リウマチのお薬飲みましょう。関節リウマチの薬と炎症を抑えるステロイドも出しておきますね。
なんていうことがよくあります。
ステロイドが入ってしまうと、体のあらゆる炎症を抑えてしまうため、何の病気だかわからなくなってしまいます。（ただし、リウマチ性多発筋痛症の診断がついたら10〜20mgのステロイドをスパッ！と使うことも必要です。）
また、診断根拠が乏しいのにリウマチの薬を飲んでしまえば、僕のところに初診していただいてもその場で確定診断に至ることは難しくなってしまい、まずは薬を中止してもらい、体から薬を抜くところから始めなくてはならなくなってしまいます。
絶対に採血だけを見て、リウマチの診断をしてはいけないのです。
リウマチ因子が陽性でも、関節痛や関節腫脹といった症状の鑑別診断は関節リウマチだけではありません。
それどころか、リウマチ因子が陰性でも関節リウマチの診断をしなくてはいけない時もあれば、乾癬性関節炎、強直性脊椎炎、炎症性腸疾患などに伴う関節炎や、SLEやシェーグレン症候群などの関節炎を起こす病気群、もっと多いのは更年期障害、ヘバーデン結節、腱鞘炎、筋膜性疼痛なども鑑別する必要があります。
リウマチ因子が陽性だからリウマチですね、とは、絶対に言ってはいけないのです。そういういい加減な診断をする医師が多すぎます。
そこをリウマチ医として、そして整形外科医として、幅広い鑑別診断の中から全身の関節を足まで全部触診し、関節エコーを当て、触診では見逃してしまうような滑膜炎まで見つけて診断をつける。
リウマチではないとしたらなぜ関節が痛いのか別の鑑別を行う。
痛みの原因を幅広い鑑別診断と触診の技術、エコーの力を借りて確実に診断することが必要なんです。
関節が痛くてリウマチが心配だな、という方は、今かかっている先生が信頼できるかどうかは、
・全身の関節をちゃんと触る
・レントゲンだけではなくエコーを当ててくれる
・リウマトレックス/メトトレキサートは4mg以下の少ない量ではなく、8mgから16mgまで関節の炎症がちゃんと無くなるまで寛解を目指した治療をしてくれている。
・無闇にステロイドを使わない
・寛解しなければ速やかに別の種類の内服薬や注射薬生物学的製剤を提案してくれる
・患者さんと一緒にリウマチで関節が壊れないための未来を見ながら治療を提案してくれる
・リウマチでないとしたら、なぜ痛いのかちゃんと鑑別してアドバイスや治療をしてくれる
という点が大切なポイントなので、当てはまらない点があれば他のリウマチ専門の先生の意見を聞いてみると良いでしょう。
ちなみに統計データによると、エコーを当ててもらったことのある患者さんはリウマチ患者さんの2割しかいないというデータもあります。
これだけリウマチの治療薬が進んだ今だからこそ、医師がちゃんと早期診断と、寛解に導く十分な治療ができるかどうか、その腕が問われています。
もしちゃんとリウマチの診断や関節エコーを学びたいという医師の方がいましたら、関節エコー初心者のためのセミナーも行っていますので、abbvieの担当者さんまでお申し付けください。
年に2回、全身の関節のエコー描出を学ぶためのMIRAIの会というのを名古屋で行っています。
日本医事新報社さんからデジタル書籍も出版しておりますので、参考にしていただければと思います。
https://jmedj.net/items/5e17d5b9d790db32f6df2d1d
ぜひ多くの医師に参加していただき、正しくリウマチ性疾患を鑑別できる医師が増えて欲しいと思っています。
さいとう整形外科リウマチ科
院長 斉藤究
465-0097
愛知県名古屋市名東区平和が丘1-10
2023.08.06 | コメント(0)
リウマチ勉強会で東京です。
今日は仕事が終わった後、東京に来ています。
リウマチの生物学的製剤シンポニーのお勉強会です。
講演内容の要点を箇条書きにしますね。
リウマチの患者さんや、リウマチ患者さんを診療している先生のお役に立てますように。
明日は痛みのお勉強です。これも東京。
TNF阻害薬によりもたらされたRA治療の変遷
2023.07.29 | コメント(0)
リウマチ 生物学的製剤とMTXを使いこなす。
週末土曜日は、
名古屋のリウマチエキスパートが集まる
小人数のコアな勉強会
BIOLOGIC USER’S FORUM
に出席してきました。
少人数ならではのぶっちゃけトーク満載で、
リウマチ治療の本音を語ってきました。
講演では、
慶応義塾大学の膠原病内科
金子祐子先生のお話を聴講。
内容をメモしておきます。
DTRA: Difficult to treat RAをどう攻略するか。
① 薬物の容量をしっかり使うこと。
ATRACT study ＆ RISING studyレミケード
② かなり早い時期から増量していくこと。初めにガツンと叩いて寛解導入することが大切。
シンポニー50㎎→100㎎に増量した12名中、2回目から増量している人が12名中6名。
③ MTXをちゃんと使うこと。
TNF阻害薬単体はMTXと同等の成績に留まる。
MTXを使っていないと二次無効が増える。
MTXを併用すると抗薬物抗体も出づらくなる。
抗生物学的製剤抗体
Fc部分に対する抗体：非中和抗体 TNFをくっつけることはできる。薬効は下がることもあるため、十分な薬物容量を使用することが必要。
Fab部分に対する抗体：中和抗体 TNFをくっつけることができなくなるため、薬効が落ちる。血中濃度も下がる。
AAA（抗アダリムマブ抗体）の76%は投与後1か月で発現している。そのため、初期に十分な容量を使って血中濃度を上昇させることが必要。免疫複合体が作られたとしても効果が得られるだけの容量を使うことが大切。
シンポニーは免疫原性が低いため、抗生物学的交代ができづらい。
葉酸とMTXの化学式は非常によく似ている。
活性型MTXであるMTX-PG濃度は外国人に比べて日本人では非常に高い。
日本人では少量のMTXで寛解に達しやすい。
肥満や体重によってもMTX-PG濃度は変わる。太っていると上がりにくい。
腎機能が下がるとMTX-PGは上がる。
2019.06.23 | コメント(0)
