院長ブログ

リウマチの痛み

最近は7月頭にある、
リウマチの痛みについての研究会に向けての
講演スライドと
整形外科超音波学会に向けての発表スライドを
毎晩作っています。

リウマチは治療薬の進歩により、
関節がどんどん壊れる病気から
ちゃんと治療を続けていれば
病気でない人と変わりのない生活が
続けられる病気になりました。

超音波診断の進歩により
関節が明らかに腫れる前から
炎症が起こっている関節を診断できるようになり
早期診断ができるようになりました。

とはいえ、関節リウマチは風邪などのウイルス感染とは異なり
完全に体からなくなってしまうわけではありません。

いうなれば、ちゃんと治療を続ければ大丈夫。
治療をやめれば再燃してくる
糖尿病と同じようなイメージかもしれません。

「関節リウマチ」という病気は持っているけれども
関節の腫れや痛み、採血データやレントゲン、超音波などの検査でも
炎症所見の見られない状態を「寛解」といいますが、
現在は寛解基準として提案されるものの中でも
「BOOLEAN寛解」と言って、とても厳しい寛解基準も提唱され
それが「深い」寛解の治療目標となっています。

BOOLEAN寛解は
・腫脹関節 1つ以下
・圧痛関節 1つ以下
・CRP(採血による炎症) 1以下
・患者さんのリウマチの全般評価(PtGA) 1以下(1-10で評価)
の4項目を満たすものですが、
リウマチ専門医の中でも非常に難しいといわれているのが
4つ目のPtGA 1以下 です。

治療が進み、他覚的な腫れや採血データであるCRPは
コントロールが可能となりましたが、
患者さんの自覚症状であるPtGAは
10㎝の線の中に、現在の自覚症状の印象である部分に線を引いてもらう
I――――/――――――――――――――――――――I
こんな感じです。

患者さんの線を引いたところが何mmか測定し
10mm以下ならBoolean寛解の基準を満たします。
11mm以上ならBoolean寛解にはなりません。
非常にファジーな基準ともいえます。

ただ、患者さんは必ずしも関節リウマチの痛みのみを
この基準にあてはめてくれているわけではなく、
リウマチ以外の関節痛や、
肩こり、腰痛やその他からだの不調もこの中に入れてしまうこともあります。

リウマチのみを評価する、というのはとても難しいのです。

だからこそ、
PtGAを10mm以下にするためには
リウマチ専門医がリウマチの症状だけでなく、
患者さんが持つリウマチ以外の痛みの原因を適切に診断、治療できることも
必要となってくるのです。

整形外科専門医がリウマチ診療を行う意味を考える。

そんな発表を今作っています。

2013.06.25 | コメント(0)

RAseminar → 名古屋リウマチネットワーク

土曜日は名古屋市立大学の病診連携の会でもある
RAseminarにて、
症例検討のセッションの座長をさせて頂きました。

image

名古屋の膠原病、リウマチ診療の第一人者でもある
名古屋市立大学 リウマチ膠原病内科 准教授の難波大夫先生は
若手医師に向けてyoung リウマチセミナーも定期的に開催する
次世代教育にも熱心な先生です。

今回の会は、地域で真面目にリウマチ診療を考えている先生達と
総合病院の連携を深める目的で行われた病診連携の会です。

名古屋市立西部医療センター 金倉先生
海難病院 佐々木先生
名古屋市立大学 難波先生
よりそれぞれ症例提示があり、
僕は座長として司会進行役を務めました。

座長からご発表の先生に向けて質問もしなくてはならないので、
しかも僕個人が聞きたいこと以上に、
聴衆の方が聞きたいだろうな、というところを質問したほうが良いと思い
普段自分が聴衆の時の3倍は頭を回転させながら、座長席についていました。

特別講演として、関西医科大学付属枚方病院の尾崎吉郎先生から
安全かつレベルの高いリウマチ治療を広く患者さんに提供するための
地域連携についてのご発表がありました。

現在のリウマチ診療においては
MTXと生物学的製剤を用いた、関節破壊を未然に防ぐ治療
寛解を目指した治療が可能となっていますが、
残念ながら患者さんからはどの先生がしっかりとリウマチ診療をしていて
どの先生の治療が現在常識である治療レベルに達していないのかわかりません。

また現在ほとんどの整形外科のクリニックは標榜科として
整形外科・リウマチ科・リハビリテーション科としており
看板を見ただけでは本当にリウマチをしっかり診療しているのかもわかりません。

尾崎先生は、地域の診療所ごとに
生物学的製剤を使用し、積極的にリウマチ診療を行っている施設
MTXまでは使用するが、生物学的製剤までは行わない施設
MTXも十分使いこなしていないか、リウマチ診療はしたくないという施設に分け
それぞれの施設に合わせた病診連携の形をとっているそうです。

また、開業している先生を交えた市民公開講座を開き
配布するポスターやチラシには参加したすべての先生の顔と名前を載せ
講演もしてもらっているとのことでした。

リウマチをしっかりと診療していきたい先生には自分を知ってもらう機会となり、
患者さんにとっては、どの先生にかかればリウマチをしっかり見てくれるのかが分かる
とても良い方法だと思いました。

日曜日は名古屋リウマチネットワークの第10回市民公開講座が
中区役所ホールで行われました。
僕も療養相談の先生として参加しましたが、
ファイザー、武田薬品の社員さんも、リウマチ専門医たちも
みんなボランティアでこの会を支えています。

それぞれの先生が3人ずつ療養相談を行いましたが、
僕のお話しした患者さんは
リウマチになって1年未満の患者さんばかりでした。
やはり、診断されたときや、お薬が増えるとき、生物学的製剤の導入、
お薬の副作用などなど不安なことがいっぱいで
現在かかっている先生ともゆっくりお話しする時間がなく
不安のすべてをぶつけることができないことが、また不安になるという
一人の先生がたくさんの患者さんを診なくては回っていかないという
日本の診療の中でのむずかしさを感じました。

そのため現在はリウマチナースが必要とされており、
時間のない医師に代わって、患者さんの疑問や不安を受け止め、
アドバイスも行っています。

当院でも、僕が講演で使うスライドをまとめて
患者さん用の資料を作り
リウマチと診断された患者さんには
看護師が資料をもとにリウマチの病気や治療の流れについて
時間をかけて説明しています。

そのおかげで、患者さんはより自分の病気を正しく受け止め
納得して治療に向かえているようです。

そんなこんなで、なかなか充実した週末でした。

2013.06.03 | コメント(0)

日本リウマチ学会発表終了(^v^)

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日本リウマチ学会3日目の今日
やっと僕の発表の日が来ました。

昨日までの2日間は、
京都の夜を大学のみなさんと食事しながらも
完全に羽を伸ばし切れず(+o+)

今日の午前中に生物学的製剤アクテムラについての口演発表と
午後からのポスターセッションでの発表が終わって
ようやく心が解放されました^^

ポスター発表では、
前回の中部リウマチ学会でもポスター発表を行った
「BIO時代における大きな課題~価格による治療格差は越えられるか~」
という内容を、全国の先生に向けて発表させていただきました。

リウマチは発症早期から生物学的製剤を用いて
強力に治療することが関節破壊を予防することが常識となった一方、
リウマチを発症しながらその高価な薬剤費のために生物学的製剤の使用を断念するのは、
これからバリバリ働いていかなければならない、
まだお金に余裕のない若い世帯です。

身体障害3級以上の認定がもらえれば、愛知県ならば医療費無料となりますが、
そもそも関節を壊さないために高価な治療を必要とするのだから本末転倒。

この発表では高額療養費の活用を実臨床での支払い金額をもとに提案し、
同時に働きながら医療費を払いつつも
生物学的製剤を使用する金銭的な余裕のない患者さんへの
リウマチ基金「BIO FUND」の設立のアイデアも提案しました。

会場の先生方のご関心もいただき、
なかなかポスターは注目されていたように思いました。
ポスター発表

リウマチ学会2日目には、関節リウマチの集学的治療というセッションの中で
新潟の村澤先生がご発表の中で僕の中部リウマチでのポスターを引用し
高額療養費使用の具体策と
リウマチ保険やリウマチ基金の設立につき紹介してくれました。

また、リウマチ友の会の会長、長谷川さんからは
患者人数が多く予算がかかるために、
難治性の病気でありながらも難病指定が受けられず
ほかの難病のような治療助成が受けられなかったという歴史と現在について
お話がありました。

また、今回のリウマチ学会では
コストのかかる治療に対してのcost effectiveness
治療の妥当性についても検討され、
医療経済学的にも生物学的製剤を使わなかった場合に喪失するであろう
人生の質の低下や仕事への影響を考えると
現在の治療費をもってしても、生物学的製剤の導入が妥当であるという検討についても
東京女子医科大学の山中寿先生からご講演がありました。

医療財源がない中、高額療養費は最近10年間で2倍以上となり
年間2兆円が支払われています。
H24年社会保障と税の一体改革の中で提案された
高額療養費の自己負担限度額引き下げには
2000億円必要とのことで見送りとなったとのこと

一方で、リウマチ専門医としては、
自分が生物学的製剤という治療手段を持ち、
患者さん自身も生物学的製剤を使えば関節破壊を防げることがわかっていながら
金銭的な理由で関節が壊れていくのを見守るしかない辛さを感じることもあります。

リウマチ友の会の2011年の調査では
生物学的製剤を中止した患者さんの10人に1人(11%)は経済的理由。
生物学的製剤を使ったことのない患者さんのうち、
8人に一人(13%)が主治医の薦めを経済的理由で断っている。
とのこと。

堺屋太一さんが幕末、第二次世界大戦に続く第三の敗戦 と呼ぶ
東日本大震災から立ち上がり、
再び外貨を稼いで経済的に潤い、医療費に回す国の資金ができることを
アベノミクスを眺めながら願うのでした。

高額療養費についてはこちらのサイトが詳細かつ簡潔です。
東京大学大学院薬学系研究科 薬学部

名古屋市のサイトもご参照ください。

ご自身の高額療養費についての計算はこちら

2013.04.21 | コメント(0)