院長ブログ

ゼルヤンツ全例調査中間報告と当院のリウマチ治療方針

3年前に発売されたリウマチのお薬ゼルヤンツ 注射薬である生物学的製剤と同等の効果が得られる内服薬であるため、最近その使用状況がぐっと伸びてきているようです。
当院でも少しずつ使い始めていますが、概して早く効き、十分効きます。

今回はその3周年講演会にて全例調査の中間報告を拝聴してきました。

お薬の適応は
MTX(リウマトレックス、メトレート)を週に8㎎以上、3か月間使用してもコントロールが不良のリウマチに対して使用することになっています。
また、投与禁忌として
重度の肝機能障害
好中球500/mm3未満
リンパ球500/mm3未満
Hb8g/dl未満
が上がっています。

ORAL STANDARD試験ではMTX効果不十分症例において
生物学的製剤ヒュミラと同等の効果が示されており、
ORAL STEP試験では、生物学的製剤TNFα阻害薬(レミケード、ヒュミラ、エンブレル、シンポニー、シムジア)で効果不十分症例においても、厳しいながらも改善が示されています。(ACR20改善率 40%:プラセボ20%、3か月DAS28-4(ESR)<2.6寛解達成率 6.7%:プラセボ1.7%) また、寛解後にゼルヤンツを中止した場合、1年間で24%(約4人に1人)が寛解を維持できていたことも示されました。 発売当初懸念されていた悪性腫瘍発生の可能性については、96か月の観察にて他の生物学的製剤と比べて同等であり、ゼルヤンツが悪性腫瘍を起こしやすいという懸念は払拭されています。 特徴的な注意点としてはやはり帯状疱疹で、
生物学的製剤では0.7%~1.09%であるのに対し、ゼルヤンツでは3.8%でした。
50歳以上の女性でやや多く、日本人、韓国人で多くみられるようです。
また、複数の神経節にわたる播種性帯状疱疹も発生がみられているため、皮膚のピリピリ、ひりひりするような痛みが出現したり、皮疹が現れた時には内服をすぐに中止し、次の予約を待たずに速やかに医師に受診することが大切です。

帯状疱疹の詳細についてはこちらのサイトを参照ください。

当院でもゼルヤンツを数人の患者さんで使い始めています。
生物学的製剤で注射部位反応などの副作用が出てしまう方
生物学的製剤が効果不十分な方
などで使用し始めましたが、概してリウマチのコントロールはよく、
現在では生物学的製剤の注射薬と同様に患者さんに選択していただいています。

当院の方針としては
まずはリウマチ治療の基本であるMTXを16㎎まで速やかに使用すること。
副作用(採血の異常、嘔気、だるさ、脱毛など)でどうしてもMTX単体でリウマチがコントロールできない場合には
1.まだまだリウマチの勢いが強いとき
  生物学的製剤またはゼルヤンツをお勧め
2.だいぶリウマチの勢いが弱まっている時
  MTX、ゼルヤンツ以外の経口内服薬の併用をお勧め
しています。

また、生物学的製剤は基本的に自己注射薬を使用しています。
リウマチが寛解に入った場合には2か月分処方することで、患者さんの来院(採血)頻度も少なくしてあげられるメリットがあります。
また、投与間隔延長や、投与量の調節などもしやすいメリットがあります。

生物学的製剤の選択としては
1. MTXが10~12㎎以上内服できている場合
  ヒュミラ
2.MTXが8㎎までしか内服できない場合
  エンブレル、アクテムラ、オレンシアから選択する
3.MTXが全く飲めないとき
  アクテムラ、オレンシアから選択する
  としています。

ヒュミラはMTXが十分に内服できると強い効果を発揮します。早期の関節リウマチ患者さんで、速やかに寛解に持ち込み、ヒュミラを中止するBIO-freeを目指す場合に選択することが多いです。価格が他のお薬よりも高いところが難点です。

エンブレルは安定した効果が得られ、寛解が得られれば半量投与にできる点が良いところです。
妊娠希望の患者さんではMTXを中止して、エンブレル単体でコントロールできるのが非常に特徴的です。

アクテムラはMTXを減量、中止しやすい特徴、またMTXが内服できない患者さんでも十分に効果を発揮する特徴があります。
CRPや血小板が高い症例ではよく効くのではないか、と言われています。
また、価格もほかの生物学的製剤に比べて安いため、経済的な点からも選択しやすいお薬です。
アクテムラはほかの生物学的製剤が効果不十分だった時にも効果を期待できるお薬です。

オレンシアは感染症のリスクが他よりも低い特徴があります。最近ではリウマチ因子(RF)が高い症例ではよく効くのではないかといわれています。MTXが飲めない方でも良好な効果が期待できます。

認知症やMTXの内服方法が理解できない方には、月に1回来院して当院で注射を行うシンポニーを選択しています。

シムジアは使用開始時に高濃度(2本)の投与ができ、炎症部位に集積しやすい性格を持つため、非常に勢いの強いリウマチや、他の生物学的製剤が効果不十分な時に良い適応となると思います。また、エンブレルとともに妊娠希望の患者さんにも選択できるお薬です。

ゼルヤンツはMTXの量に関わらず、MTX8㎎以上で効果不十分だった時に、注射がどうしてもいや、という患者さんに選択していただくことができます。価格はヒュミラと同等で一番高いのがデメリットですが、経口内服薬で生物学的製剤と同等の効果というのが最大の特徴になります。

いずれにしても、採血データ上の炎症だけに惑わされず、丁寧な触診と超音波診断を用いて、小さな関節一つに至るまでしっかりとリウマチをコントロールして、関節が壊れないリウマチ治療を行うことが当院の治療方針です。

2016.07.24 | コメント(0)

第60回日本リウマチ学会2日目~3日目

今年のリウマチ学会が終わりました。

昨年に引き続き今年も、
超音波を中心とした画像診断
リウマチの痛みの診断と治療
経口内服薬の併用による治療効果
リウマチと鑑別を要する疾患(特に乾癬性関節炎、強直性脊椎炎、リウマチ性多発筋痛症)
に注目して3日間聴講してきました。

MMP-3
リウマチの大切な検査項目である、MMP-3は
軟骨障害と関連しており、MMP-3が高値の場合には関節裂隙の狭小化がリスクとなる。
軟骨が溶かされることによる関節裂隙の狭小化(Joint Space Narrowing)は、骨に穴が開くBone Erosionよりも関節の動きが悪くなるため、MMP-3が下がるようにリウマチをコントロールすることが必要。
MMP-3はリウマチの早期から上昇しているが、PSLの使用、腎障害、SLE、リウマチ性多発筋痛症(PMR)、乾癬性関節炎(PsA)、反応性関節炎、結晶性関節炎などでも上昇するため、リウマチに特徴的な検査ではない。

リウマチの画像診断
症状は寛解していてもレントゲン上の変化が進行する症例があり、Carry Over Effectと呼ばれる。
全身MRIでは発症6か月以内の早期RAでも、35%に頸椎環軸関節の滑膜炎が認められており、頸椎のレントゲン検査は初診時に行っておく必要がありますね。
ガイドラインでは年に1回のレントゲン検査が推奨されていますが、特に治療初期や再燃時には3~6か月に1回レントゲン検査をしたほうがよいかもしれませんね。
もちろん、関節の触診所見だけでは不十分で、触診では検知できない関節超音波でわかる残存滑膜炎もありますので、痛みや腫れが残っている関節では関節超音波を施行してエコー寛解を目指すべきでしょう。
残存滑膜炎(residual synovitis)はリウマチ再燃のリスクになります。
残存滑膜炎の残っている寛解は、instable remissionとも呼ばれていました。

また、HOPEFUL STUDYでは早期に寛解導入してBIO休薬した後も、構造的寛解が維持されています。
もちろん、再燃した場合は別ですが、安定して寛解が維持できているならBIOの休薬にtryする価値はあります。

超音波セッションでは、乾癬性関節炎のまとまった超音波画像が提示されており、勉強になりました。
触診では付着部炎ありと検知したものは26人中10人 38.5%ですが、超音波では18人69.2%に認めたとのこと。
リウマチの関節と同じで、超音波でしか検知できない付着部炎もあるのでしょうね。
今後、超音波でしか検知できない付着部炎の病的意義が検討されていく必要があるでしょう。
また、乾癬性関節炎では、関節内の滑膜炎ではなく、皮下組織の炎症がある場合もあり、エコーで鑑別が可能という発表がありました。

治療前のMRIで骨炎を認めた関節に超音波上の残存滑膜炎が残りやすいとの発表もありました。
また、40関節(DAS28関節+足関節+足趾MTP関節)の評価では、PDUSスコアが3点以上で生物学的製剤中止後6か月以内に再燃しやすいとのレビューもありましたが、やはり超音波検査で滑膜炎が残っている時に治療薬を弱めてしまうことは再燃のリスクになるということですね。

治療薬
イグラチモド
MTXと併用することでとても有効なイグラチモド(IGU)(コルベット、ケアラム)ですが、MTXと併用しなくても同様に有効であるとの発表もありましたが、市販後全例調査の結果としてはMTXと併用するほうが効果が高いとのことでした。
リウマチ自体がTNFαが非常に効果のある群、IL-6が効果的な群、それでもだめな群など、単一の疾患ではなく、多様性のある疾患概念であり、heterogeneityと称されていました。そのため、MTXのようなmultiple targetsの治療薬が有効であり、異なる作用機序を持つ治療薬の併用が合理的な治療戦略になるとのことでした。生物学的製剤使用前はもちろん、治療開始時からMTXとIGUを併用することもよいのではないか、と発表されていました。面白いですね。
イグラチモドでは、肝障害の他に、間質性肺炎にも注意して使用することが必要です。報告された間質性肺炎の63%は16週以内に、79.6%は24週以内に発生していたとのことです。

リウマチの鑑別疾患としては
ポスター発表では閉経期エストロゲンの低下に伴う更年期障害の部分症としての関節痛と、乳がん治療のためのアロマターゼ阻害薬使用に伴う同様の関節痛が報告されていました。
これは当院でも日常の診療で頻繁に出会うため、鑑別としてはとても大切なのですが、あまりこれまで声高には言われていませんね。
当たり前すぎるのでしょうか。でも、みなさん困っているところなので、とてもいい発表です。
触診でも腫れていないため、鑑別は可能ですが、痛みの原因として患者さんに説明してあげると安心されます。その際、産婦人科で女性ホルモンを測定し、ホルモン補充療法を行うことで関節痛は消失します。

診断についてのポスター発表では
診断のための抗ガラクトース欠損IgG(CARF)は今はあまり測定することはありませんが、これについての測定意義は今ではもうない、との発表もあり、面白かったです。当院では、抗核抗体高値の時に測定すると、これが引っかかることがあります。

また、健康診断で関節症状のない患者さんにRFを測定する有用性は低いとの発表もありました。確かに健康診断でリウマチ因子が陽性だったと来院される患者さんもよく見られますが、ほかになにも症状がない時には、念のため関節の触診だけ行い、「体質としてはリウマチを持っている可能性があるので、今後痛みや腫れが出現したら早期に受診してください。」とお伝えして終わることが多いですね。家族にリウマチの方がいる場合には、詳しい検査を行うこともあります。

今はリウマチ学会からの帰りの新幹線でこれを書いています。
そろそろ名古屋に着くな、、、。
続く!

2016.04.24 | コメント(0)

第60回日本リウマチ学会in横浜 初日

image
本日から院長は横浜出張です。

日本リウマチ学会で4日間どっぷり最新のリウマチ情報に浸かってきます。

初日の今日は、朝5時半起きで横浜へ。
新幹線の中でも軽く仮眠して、
パシフィコ横浜へ来ました。

午前中はリウマチ治療薬の最新情報&おさらいセッション。
少量ステロイドの併用療法の骨破壊抑制効果が見直されていること。
ヨーロッパリウマチ学会EULARでは6か月以内、7.5㎎以下のステロイド使用
アメリカリウマチ学会ACRではリウマチの再燃時に3か月未満のステロイド使用。
またはリウマチの活動性が高い、または中程度の時にDMARDsと併用すること。
しかし、感染症、結核、睡眠障害、白内障、骨粗鬆症には十分注意が必要なこと。

C-OPERA試験では2か月でMTXを8㎎から16㎎まで増量したところ、
平均すると12㎎程度の内服量に落ち着いてくること。
最終的に14~16㎎内服継続していたのは40%程度であったこと。
MTXとアザルフィジンまたはイグラチモドの併用により、MTX単独よりも生物学的製剤が中止しやすいこと。

そのほかアクテムラに続き、現在開発されているIL-6、IL-6受容体に対するお薬の情報や
GM-CSF受容体に対する製剤など

についてお勉強しました。

そして、ランチョンセミナーは骨とリウマチについて、
ボノテオなどのビスホスホネート製剤や、注射薬プラリアは骨吸収抑制というよりも、
骨のリモデリングを抑制するお薬。
フォルテオはリモデリングを促進するお薬、という分類が骨吸収マーカーからは言えること。

プラリアやゾレドソン酸にはリウマチの骨破壊抑制効果が認められること。
また、ビスホスホネート製剤ではリウマチの骨破壊を止める効果はないこと。
ステロイドは1㎎でも使用すれば骨折リスクが上がるため、ビタミンDやカルシウム製剤を併用すること。
リウマチそのものによる骨粗鬆症に対して、7.5㎎のステロイド使用が手の骨密度をかえって上昇させたデータがあること。
などについて学びました。

とはいえ、やはり感染症や骨粗鬆症のことを考えると、ステロイドはできるだけ減らして超音波による完全寛解を目指したいなあと思いました。

午後は乾癬性関節炎と強直性脊椎炎についてのセッションを聴講しました。
リウマチではMTXを併用しないと中和抗体ができやすいレミケードやヒュミラも、脊椎関節炎ではMTXを併用しなくても中和抗体はできづらいこと。
脊椎関節炎には効かないといわれていたMTXも末梢関節炎には効果があるかもしれないこと。
仙腸関節炎に対するMRIは、レントゲンでは明らかに診断できない早期に診断価値のある事。
乾癬の皮膚病変について
まだ診断が難しい症例がたくさんあること
などを学びました。
確かに採血でも抗体が出ないseronegativeなリウマチと、脊椎関節炎の末梢関節炎などの鑑別は難しいです。
腸炎、乾癬の皮膚病変、炎症性を疑わせるような腰痛の病歴
などを問診はするのですが、なかなかこれと診断を断定できないケースはたまに遭遇しますね。
とはいえ、関節症状がある場合には、超音波で滑膜炎の有無を見て、早期にMTXやアザルフィジンを使用して関節症状の推移をみる、といったことが良いのではないでしょうか。

さて、明日はリウマチの超音波セッションがたくさんあるぞ。
楽しみです。

2016.04.22 | コメント(0)