院長ブログ

第60回日本リウマチ学会in横浜 初日

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本日から院長は横浜出張です。

日本リウマチ学会で4日間どっぷり最新のリウマチ情報に浸かってきます。

初日の今日は、朝5時半起きで横浜へ。
新幹線の中でも軽く仮眠して、
パシフィコ横浜へ来ました。

午前中はリウマチ治療薬の最新情報&おさらいセッション。
少量ステロイドの併用療法の骨破壊抑制効果が見直されていること。
ヨーロッパリウマチ学会EULARでは6か月以内、7.5㎎以下のステロイド使用
アメリカリウマチ学会ACRではリウマチの再燃時に3か月未満のステロイド使用。
またはリウマチの活動性が高い、または中程度の時にDMARDsと併用すること。
しかし、感染症、結核、睡眠障害、白内障、骨粗鬆症には十分注意が必要なこと。

C-OPERA試験では2か月でMTXを8㎎から16㎎まで増量したところ、
平均すると12㎎程度の内服量に落ち着いてくること。
最終的に14~16㎎内服継続していたのは40%程度であったこと。
MTXとアザルフィジンまたはイグラチモドの併用により、MTX単独よりも生物学的製剤が中止しやすいこと。

そのほかアクテムラに続き、現在開発されているIL-6、IL-6受容体に対するお薬の情報や
GM-CSF受容体に対する製剤など

についてお勉強しました。

そして、ランチョンセミナーは骨とリウマチについて、
ボノテオなどのビスホスホネート製剤や、注射薬プラリアは骨吸収抑制というよりも、
骨のリモデリングを抑制するお薬。
フォルテオはリモデリングを促進するお薬、という分類が骨吸収マーカーからは言えること。

プラリアやゾレドソン酸にはリウマチの骨破壊抑制効果が認められること。
また、ビスホスホネート製剤ではリウマチの骨破壊を止める効果はないこと。
ステロイドは1㎎でも使用すれば骨折リスクが上がるため、ビタミンDやカルシウム製剤を併用すること。
リウマチそのものによる骨粗鬆症に対して、7.5㎎のステロイド使用が手の骨密度をかえって上昇させたデータがあること。
などについて学びました。

とはいえ、やはり感染症や骨粗鬆症のことを考えると、ステロイドはできるだけ減らして超音波による完全寛解を目指したいなあと思いました。

午後は乾癬性関節炎と強直性脊椎炎についてのセッションを聴講しました。
リウマチではMTXを併用しないと中和抗体ができやすいレミケードやヒュミラも、脊椎関節炎ではMTXを併用しなくても中和抗体はできづらいこと。
脊椎関節炎には効かないといわれていたMTXも末梢関節炎には効果があるかもしれないこと。
仙腸関節炎に対するMRIは、レントゲンでは明らかに診断できない早期に診断価値のある事。
乾癬の皮膚病変について
まだ診断が難しい症例がたくさんあること
などを学びました。
確かに採血でも抗体が出ないseronegativeなリウマチと、脊椎関節炎の末梢関節炎などの鑑別は難しいです。
腸炎、乾癬の皮膚病変、炎症性を疑わせるような腰痛の病歴
などを問診はするのですが、なかなかこれと診断を断定できないケースはたまに遭遇しますね。
とはいえ、関節症状がある場合には、超音波で滑膜炎の有無を見て、早期にMTXやアザルフィジンを使用して関節症状の推移をみる、といったことが良いのではないでしょうか。

さて、明日はリウマチの超音波セッションがたくさんあるぞ。
楽しみです。

2016.04.22 | コメント(0)

関節リウマチの評価を語る会

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今日はucb主催の勉強会
EICI(Expert Interactions in Clinical Intelligence)に参加しました。
参加者は8名限定という、
忌憚のないディスカッションが可能な面白い会です。

横浜市立大学付属市民総合医療センターの大野滋先生
千葉大学医学部付属病院の池田啓先生がhostとなり
お二人が参加されたOMERACTをもとにdiscussionが進みました。

OMERACT(Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trial)とは
関節リウマチをはじめとしてrheumatology全般の
評価基準などを検討している
2年に1回開催されている会です。

患者さんを含めて疫学者や医師などが
さまざまな視点から現在のエビデンスを評価し
次世代の評価基準を検討する会で
その中のテーマから
今日の勉強会のメインテーマとして
関節リウマチの再燃と超音波評価について
語り合いました。

患者さんの主観的評価は現在
全般的な評価と痛み評価の二項目が数値化されていますが
それ以外にも
倦怠感、睡眠、機能的損失、経済的な問題、薬による副作用など
痛みの次に患者さんが解決したい問題は
山積みです。

今日の会ではリウマチ超音波のエキスパートが集まっていますので
超音波で滑膜炎として見えない炎症はあるのか、
潜在性滑膜炎を評価、診断することはできるか、
非炎症性の痛み、慢性疼痛などにも
話が膨らみました。

内服でコントロールが不良な患者さんでは
経済的に許すならばアグレッシブに生物学的製剤で
寛解導入すればよいのですが、
そうもいかない場合も多く、
患者さんのセルフマネジメントとしての
休職や運動の自粛、安静臥床、局所安静のためのサポーターの活用など
薬物療法以外の治療も考慮した寛解導入についても
語られました。
古くはこれしかなかったですものね。

お食事会での池田先生との痛みのディスカッションもできて
最近では一番面白いリウマチ勉強会でした。

さて、明日は大阪でアクテムラのお勉強です。
新幹線で大阪移動中です。

2015.06.27 | コメント(0)

DMARDsを語る会

今日はエーザイ主催の
DMARDsを語る会に参加してきました。

DMARDs(抗リウマチ薬)を語る会
といいつつ、エーザイ主催なので
エーザイのお薬である
イグラチモド(ケアラム/コルベット)
を語る会になっていましたが(^_^;)

さて、そのイグラチモドですが
名古屋大学石黒教授がまとめられた成績や
今日の豊橋の平野先生のご発表では
MTXに併用することで
特に目立った重篤な副作用は見られず
良好な併用効果がみられるようです。

当院でもイグラチモドはよく使いますが
MTXだけでは十分寛解に至らず
あと一押し、という時に用いています。

もちろん、MTXを12㎎以上用いても
まだリウマチの勢いが強い場合には
生物学的製剤の導入を考慮します。

これは
本日のパネリストである
名古屋膠原病痛風リウマチクリニックの玉置先生の
使い方と同じでした。

一方僕のリウマチの師匠である
名古屋医療センターの金子先生は
合併症などでMTXが使えない患者さんに
おもに用いているそうで
医師による使い方に差があることもわかりました。

現在7種類の生物学的製剤が選択でき
ほとんどのリウマチ患者さんで
寛解~低疾患活動性まで
リウマチの活動性を落ち着かせることが
できるようになりました。

BEYOND REMISSIONを考える時代に入った今
いかに患者さんの経済的負担、
ひいては社会的経済的負担を少なく
関節リウマチを寛解導入して、
そして寛解を維持するか

一つのストラテジーとしては
MTX単剤の増量で速やかにリウマチの勢いを弱め
あと一押しならばイグラチモドの併用や
リマチル、アザルフィジンの3剤併用
療法
従来通りのタクロリムスの併用療法
などが選択できます。

もちろん、MTXのみで
リウマチの勢いがまだまだ強い場合には
生物学的製剤や
経口JAK阻害剤のゼルヤンツを考慮しますが
効果は頼もしいものの
経済的にはとても負担の大きい治療になるため
導入を躊躇される場合もあります。
また、長期継続はそれだけ経済的に
負担の大きいものとなります。

寛解導入後には
生物学的製剤の延長投与や減量投与が
選択肢になり、
生物学的製剤を休薬するための
MTX+他剤併用療法への切り替えも
寛解が維持できるならば
考えるべき選択肢になってきます。

関節リウマチ治療は
DMARDs併用療法により
BIOによる寛解導入後の維持を考えた
BEYOND REMISSIONの時代に
入ってきています。

2015.06.20 | コメント(0)