院長ブログ

見逃してはいけない関節疾患と関節関連疾患

12/14土曜日には
ヒュミラのエーザイとabbvie主催の
5A TRUST FORUMに出席しました。

ヒュミラが適応となっている
リウマチ、強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、JIAのほか、
これからの研究課題である変形性関節症といった
関節疾患についてその分野で著明な先生からお話しを聴ける良い機会です。

当院でも、開業してから3年ほどの間に
腰痛の患者さんの中にまぎれて
仙腸関節に異常陰影が認められる強直性脊椎炎の患者さんが
3名ほど見つかりました。

いずれもこれまで様々な医療機関でレントゲンやMRIまで行い
異常ないといわれて来た患者さんです。

今回の講演でもお話しされていましたが、
やはり腰痛の中にそのような病気が隠れている可能性を考えながら
診療にあたることで見えてくる、診断につながる疾患です。

腰痛患者さんの腰椎のレントゲンを見るときには
必ず正面像で仙腸関節まで疑ってみることにしてからは
強直性脊椎炎が見えてくるようになりました。

治療はNSAIDsとBIO
末梢関節炎にはアザルフィジンも効果があります。
ステロイドは付着部炎、仙腸関節炎に対する局所投与は推奨されます。
リウマチと異なり、MTXには効果のあるエビデンスに乏しいとのことです。

レントゲン上の鑑別としては
DISH(Diffuse Idiopathic Spinal Hyperostosis)
が上がります。
こちらは過剰な脊椎の骨棘が上下椎体を結んでしまうものです。

また、末梢DIP関節の変形性関節症も
単なるへバーデン結節だと片付けずに
常に皮膚病変の有無にも気を付けて
乾癬性関節炎の可能性も考えたいものです。

こちらはインターネットに公開されているPDFファイルで
九州医療センターの末松先生が作成したものですが、
リウマチの早期診断に必要な鑑別疾患が
間欠にまとめてあります。
http://www.hakatara.net/images/no14/14-2.pdf

以下 強直性脊椎炎と乾癬性関節炎の分類基準を添付しておきます。

強直性脊椎炎 改訂ニューヨーク基準
(Modified New York Criteria 1984年)

1. 臨床基準
 ・運動により改善し、安静によって改善しない、3ヵ月以上持続する腰痛
 ・矢状面、前頭面両方における腰椎可動域制限
 ・年齢、性別によって補正した正常値と比較した、胸郭拡張制限
2.X線基準 ※
 ・両側のgrade 2以上、あるいは一側のgrade 3~4の仙腸関節炎
 
⇒確実例:X線基準と、1項目以上の臨床基準を満たす場合
⇒疑い例:X線基準を満たさないが、臨床基準3項目を満たす場合
     X線基準を満たすが、臨床基準が一つもみなれない場合
※Ⅹ線基準のgrade
grade 0:正常
grade 1:疑わしい変化
grade 2:軽度の仙腸関節炎(関節裂隙の変化を伴わない限局的な骨侵食や硬化)
grade 3:中等度の仙腸関節炎(骨侵食、硬化、裂隙の拡大や狭小化、部分的な強直を伴う)
grade 4:完全な強直

ASAS:Assessment in Ankylosing Spondylitis軸性脊椎関節炎分類基準
3ヶ月以上続く腰背部痛,発病時が45歳未満
I:画像診断で仙腸関節炎がみとめられる
脊椎関節炎の特徴が1項目以上ある
II: HLA-B27が陽性
脊椎関節炎の特徴が2項目以上ある

#脊椎関節炎の特徴
炎症性背部痛(専門医)
関節炎
付着部炎(踵)
ぶどう膜炎
指炎
乾癬
クローン病/潰瘍性大腸炎
非ステロイド性抗炎症剤に良く反応する
脊椎関節炎の家族歴
HLA-B27が陽性
CRPあるいは赤沈の亢進

X線あるいはMRIによる仙腸関節炎
MRIにより活動性(急性)仙腸関節炎がある
X線所見:仙腸関節炎が両側2度以上,
     もしくは片側3度以上(1984年改正ニューヨーク診断基準)

乾癬性関節炎のCASPAR基準
炎症性関節炎の存在に加え、以下のうち3点を満たす
1.乾癬皮疹 現在見られる(2点) 病歴上(1点) 
  2親等以内に家族の乾癬がある(1点)
2.爪の乾癬(1点)
  爪甲剥離、爪点状陥凹、爪肥厚
3.血清リウマチ因子陰性(1点)
4.指炎 現在見られる(1点)、専門医による過去の診断(1点)
5.手または足のX線検査で関節周囲の骨形成(1点) 骨棘は除く

2013.12.15 | コメント(4)

東海市からのお客様

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以前半田市で行われたリウマチナースセミナーで講演した際に
講演を聞いていただいた東海市 富貴ノ台整形外科の看護師さんが
11/28木曜日に当院の見学に来られました。
(写真の後ろ3名は当院の看護師、前二人がお客様)

なかなかリウマチを専門に見てくれるクリニックが多くない中、
東海市でリウマチ外来を作って頑張っていらっしゃる貴重なクリニックです。

看護師さんたちも自分たちで勉強しながら、
患者さんのリウマチ管理のためのカルテや資料作りをして
とても熱心にリウマチ患者さんのケアに取り組んでいらっしゃいました。

当院で看護師さんたちがリウマチ患者さんの応対をしている様子、
僕の診察前に患者さんの状態を把握し、コミュニケーションをとり
僕が診察し、関節リウマチの超音波を行い、
その後また看護師さんが診察後のフォローアップを行う一連の流れを
見学していただき、
その後はせっかく遠いところから見学に来ていただいたので
お食事をご一緒しました。

お互い、独自に作り上げてきたリウマチクリニックの工夫をシェアしあうことで
当院にとってもとても刺激になりました。

ナースセミナーを通じて、こうした個々のネットワークが広がるのも
とても楽しみな出来事です。
ナースセミナーを企画してくれる薬剤メーカーさんにも感謝ですね。

東海市周辺のリウマチ患者さん
もし現在の治療に悩まれていたら、
一度富貴ノ台整形外科を訪れてみてください。
リウマチの超音波検査も行っているとのことです。

以下は富貴ノ台整形外科HPから抜粋です。
※金曜日の午後12:30~4:00は、リウマチ専門外来(予約制)を行っています。
一般診療は、午後4:00~(受付は午後3時~)となります。
リウマチ専門外来受診をご希望の方、他院・他病院からの転院の方は、
まずは、診療時間内にお電話でお問合せください。
AM9:00~12:00
PM3:00~ 6:15
休診日:木曜午後、土曜午後、日曜日、祝日
TEL 052-601-5501

2013.11.30 | コメント(0)

第7回 小牧リウマチ conference seminar

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今日は小牧市民病院のリウマチ病診連携の会
小牧リウマチconference seminarで
講演の機会をいただきました。

これから小牧でのリウマチ病診連携を強化するために
リウマチ専門医として
総合病院の勤務医と
開業医としてとの両方の立場での経験について
お話しして欲しいとのことでした。

今タクシーで小牧に向かいながら
iPhoneでブログを書いています。
隙間時間、隙間時間、、。

今日の講演内容は
世界的には7種類の生物学的製剤を始め
DMARDSの併用療法など治療が進み、
リウマチ専門医にかかれば
寛解も普通の出来事になりました。

また、超音波診断により
まだ採血でもCRPが陽性になる前から
リウマチが診断可能となり
さらに、今の治療で本当に関節の炎症がおさまっているのか
超音波画像で見てわかる時代に入りました。

一方、治療の格差が問題となっており
経済的に生物学的製剤が使えない人がいる一方
生活保護の人ではどんな高いお薬でも使い放題です。
もう一つの格差として
リウマチ専門医の資格は持っていても
医師の治療経験や勉強不足により
その人のリウマチを抑えるのに十分な治療を行っていないと
弱い治療を続けるのみで関節が壊れるのを待つことになります。

大切なのは、
3ヶ月ごとにその患者さんは真の寛解を達成しているか
時には超音波まで含めて確かめることです。

もし寛解が達成していないなら
現在の治療でBESTなのか、
常に見直すことです。

地域の開業医の先生が
関節リウマチのプライマリーケアについて
もっと得意になれば
総合病院のリウマチの先生たちの負担は減り
患者さんも長く待つことなく近くの先生に見てもらえます。

早くそんな時代が来ることを願って
今日の講演をしてきます。

写真は講演後
小牧市民病院の山田先生
カワムラ整形外科の河村先生と。

2013.11.13 | コメント(0)