院長ブログ

竹内勤先生を囲む会

今日は関節リウマチの生物学的製剤ヒュミラの
HOPEFULstudyを囲む会と題して
日本のリウマチの第一人者である竹内勤先生をお迎えした
少人数のCLOSEDの会が催されました。

94.3%が高疾患活動性に当てはまるという
日本人の発症2年以内の早期関節リウマチ患者さんに対して
MTX6-8mg単独とMTX6-8mg+ヒュミラを比較した場合
ヒュミラを併用した群では62%がレントゲン上の進行がなかった
(MTX単独では35.4%)というHOPEFULstudyの結果を受け
本日のdiscussionがなされました。

MTXは現在16㎎までの使用が認められておりますが、
このstudyの現状では8㎎までしか認められていない時代のものです。
MTX8㎎まででは、やはり十分に関節破壊を抑えられないことがわかります。
なおかつ、高疾患活動性の患者さんにおいては
生物学的製剤を当初からMTXと併用で使用したほうが
関節破壊が抑制できることが示されました。

CONCERTOstudyではヒュミラとMTX2.5㎎、5㎎、10㎎、20㎎の
それぞれの併用が比べられた欧米のstudyですが、
MTX5㎎と10㎎では差はみられるものの、10㎎と20㎎の間では差が見られず
実は10㎎程度でコントロールできるのではないかとの議論が生まれているようです。

これが体重の重い欧米人ですから、
日本人においては8㎎-12㎎当たりが必要十分なのかもしれません。
もちろん、MTX12㎎でコントロールできない患者さんがいるのも事実で
Treat to TargetとTight Controlという点からは
3か月以内に可能な限りMTXを16㎎まで使用し
6か月以内にMTXのみでコントロール可能かどうか判断する必要があります。

6か月以内にMTXで寛解、もしくは低疾患活動性が得られない場合には
関節破壊が進行し、その後に生物学的製剤を加えても破壊された関節は戻らないため
ヨーロッパリウマチ学会の新しいEULAR RECOMMENDATIONでも
6か月以内にコントロールできなければ生物学的製剤の導入を考慮することになっています。

また、MTXと生物学的製剤を使用しても関節が壊れる人がいるのも事実で
その場合にはMTXの量が足りないことや
足趾が評価されていないこと
超音波による関節の評価
より早期に強力な薬物療法を行うことで
もっと関節破壊を減らせるのではないかという話が出ました。

特に高疾患活動性の患者さんでは急速に関節破壊が進むRRP(Rapid Radiological Progression)
の患者さんが増えることから、
高疾患活動性でなおかつRF陽性、抗CCP抗体陽性、すでに関節破壊が進んでいる
などのリスクファクターがある場合には、最初から生物学的製剤を導入したほうがよい
ということも確認されました。
実際に竹内先生もそのように使用されているそうです。

また、CRPは関節破壊の指標としては相関が弱く、
MMP-3<100が関節破壊が進みにくい一つの指標であること そして、IL-6(現在は研究段階のみの検査ですが)が 関節破壊とよく相関することが示されました。 竹内先生のMAC BOOKにはリウマチにおけるすべての研究の evidenceが入っているようで 話題に上ったデータを示すスライドや研究結果が次々に提示されて またそのデータをすぐに拾い出せる脳みそをお持ちである竹内先生に 改めて感心してしまいました。 日本を代表する世界の竹内先生。 すごい人です。

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さいとう整形外科リウマチ科 院長通信




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2013.09.26 | コメント(0)

関節リウマチ超音波セミナー

9/18の夜は、当院にて関節リウマチの超音波セミナーを行いました。

第2日赤病院の総合診療科の先生たちが来院され、
僕から関節リウマチの超音波診断と真の寛解の判断についての講演と
実際の超音波診断・治療の事例につき提示させていただきました。

そのあとは超音波を触りながらのハンズオントレーニングを行いました。

関節リウマチ超音波のコツは
暖かくて固めのゼリーを使い、
皮膚から少し超音波を浮かせて
関節を圧迫しないように滑膜を描出することです。

若手の先生たちは非常に熱心に指、手、肘、膝などに
超音波を当ててくれました。
総合診療科の部長、野口先生もお見えになり、
超音波診断の実際を見ていただけたこともよかったと思います。

名古屋第二赤十字病院の総合診療科とは
これまでも何度も連携させていただいており、
リウマチが疑われる患者さんを当院にご紹介いただいています。
そして僕が超音波で関節に滑膜炎の所見があるかどうか判断し
本当にリウマチかどうかをお返事しています。

開業してから、超音波を使ってリウマチを診断、治療していますが、
これまで採血と手で関節を触り、レントゲンを見て判断していたリウマチ診断が
採血でも炎症反応が出ない段階から診断できるようになりました。
もちろん、レントゲンで見て骨に穴が開く前の段階です。

レントゲンはすでに虫歯のように穴が開いてしまった骨の状態はわかります。
超音波はこれから穴が開くかもしれない関節の炎症がわかります。

超音波によるリウマチ診断・治療が広がれば
骨が壊れてしまうリウマチ患者さんの数はもっともっと減ると思います。
今回のセミナーが、そのための小さな一歩となれば嬉しいです。

サポートしていただいたエーザイ、abbvey、日立の皆さん
そしてハンズオンを手伝っていただいた臨床検査技師の堀さん
どうもありがとうございました。

2013.09.20 | コメント(0)

抗リウマチ薬 MTXと副作用について

8/29 yahooニュースにて各新聞社から
産業医科大学の記事が載りました。

中でも、読売新聞の見出しは
「カルテ記載漏れで教授ら処分、リウマチ治療で死亡」
となっており、悪意すら感じます。
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130829-00000607-yom-soci

記事中には
産業医科大学は「関節リウマチの治療中に悪性リンパ腫を発症するなどして患者10人が死亡する事例があったと発表」

「患者10人が死亡したのは2009年6月~昨年9月。いずれも産業医科大学病院で抗リウマチ薬の標準治療薬である「メトトレキサート(MTX)」を使用した。」

「専門医や弁護士ら5人による第三者委員会が5月10日付で同大に提出した調査報告では、「悪性リンパ腫発症の主たる原因は、免疫異常に起因するもので、MTXの影響は付随的なものに過ぎず、今回の使用は標準的治療の範囲内で、医療行為として不適切にはあたらない」とされた」

との記載があります。

読売新聞はこの見出しの影響の大きさをどれだけわかっているのでしょうか。
同じ内容を伝えるにも、文章の書き方で
どれだけ全国のリウマチ患者さんがいたずらに不安にさせられるか考えているでしょうか。

2005年にMTXによる間質性肺炎の報道があった際にも影響は大きく
内服している患者さんも不安を大きくしました。

リウマチ患者さんのブログ
http://kabopi.exblog.jp/2024634

新聞報道では、ただお薬の固有名詞と副作用や死亡の絶対数が載るだけです。
どれだけ多くの患者さんでMTXが使われていて、何%の人にそのリスクがあるか
などという書かれ方はしません。
絶対数です。

その反面
・MTXがなくては現在のリウマチ診療は成り立たないこと。
・ほとんどのリウマチ患者さんがMTXで治療していること。
・MTXは世界中で広く使われており、
 何より継続率の高い優れたお薬であること。
・生物学的製剤を使用せず、MTXだけでも
 リウマチを寛解に持って行ける患者さんが多数いること。
・現在の生物学的製剤のほとんどがMTXと併用することで
 十分な効果を発揮できること。
・間質性肺炎はもともと関節リウマチの自然経過として起こる可能性があること
・MTX以外のお薬でも間質性肺炎は起こる可能性があること
・MTXによる薬剤性間質性肺炎やリンパ節腫脹の多くが可逆性であり、
 MTXを中止すれば改善する場合が多いこと
・ほとんどのリウマチ専門医は副作用も熟知した上で抗リウマチ薬を使用しており
 そのため定期的な経皮的酸素分圧測定、胸部レントゲン、CT検査
 患者さんへの副作用症状の早期発見のための説明
 を繰り返し行っていること。
というような、患者さんを安心させる情報は
ほとんど記載されません。

MTXと肺障害について
http://www.rheuma-net.or.jp/rheuma/rm220/pdf/news108.pdf#search=’MTX+%E9%96%93%E8%B3%AA%E6%80%A7%E8%82%BA%E7%82%8E’

今回の産業医科大学のニュースも、
見出しの書き方ひとつで患者さんに与えるショックも変わります。

産業医科大学は日本でも有数の数のリウマチ患者さんを治療している施設で
この病院のリウマチ医たちが患者さんとともに作り上げた数々の臨床経験が
日本のリウマチ治療の道しるべとなって来たことは疑いありません。

また、同教授は自施設の優れたデータを
日本のみならず世界のリウマチ医に向けてご講演されており、
私もいつも勉強させていただいている一人です。

産業医科大学の知人に聴いたところ
今回の報道の裏には、反勢力の力が働いたこともあるようです。
そうであるとすれば、白い巨塔まがいの個人の出来事に振り回される
全国のリウマチ医、リウマチ患者さんへの影響を考えると
非常に腹立たしい思いがあります。

新聞も記事を読む患者さんの気持ちを考えて
いたずらに副作用の恐怖をあおるだけでなく
適切に現状を伝えて欲しいものです。

2013.08.31 | コメント(2)