院長ブログ

リウマチの医療経済学

今日はウェスティン名古屋キャッスルで開催された
RAプライマリーケアセミナーで
座長を務めさせていただきました。

ご講演いただいたのは
静岡県の三宅整形外科医院 三宅信昌先生です。

三宅先生は僕がリウマチ修行をした名古屋医療センターの
大先輩であり、
開業医としても大先輩です。

現在は僕たちの日常診療と
厚生労働省の医療制度とを結ぶための
大切な役割も果たされており、
医療経済についても詳しい先生です。

今後厚生労働省も
医療に使われる薬剤の経済学的効果を重視してくるようで
NNT、ICER、QALY、DALYといった指標が
費用対効果を判定するために用いられているとのこと。

限られた医療財源を有効活用するためには
効果のないお薬や、費用対効果の少ないお薬は
できるだけ使いたくないですものね。

三宅先生のお話しでは
関節リウマチになった場合には3年以内に25%の人で
10年以内で50%の人で仕事ができなくなってしまうため
発症早期のリウマチ患者さんでは生物学的製剤を早期に使用することで
生物学的製剤の高価な薬剤費を支払っても、
労働損失をすることに比べれば収入としてはメリットがあり
積極的に早期から生物学的製剤を導入しているとのことでした。

また、膝や股関節といった荷重関節にリウマチが発症した場合
関節が壊れることによる障害が大きくなり
経済的なデメリットも大きくなるため
積極的に生物学的製剤を使用するとのことです。

生物学的製剤は高価なお薬ですが、
薬剤費や治療費といった直接医療費だけでなく、
通院のための交通費、介護ベッド、ヘルパーなどの直接非医療費
通院のための休業、労働損失などの間接医療費も考慮して
総医療費を考える必要があり
2005年(まだ生物学的製剤が発売されて間もないころ)でも
リウマチ患者さんの疾病負担は総コスト229万円/年/人
労働損失としては152万円/年/人
だそうです。
現在では生物学的製剤により治療コストはもっと上がっているでしょうね。

日本経済から考えると、
病気になったことにより税金を払えなくなる人が一番多い疾患はうつ病。
2番目は筋骨格系疾患だそうです。

生物学的製剤は目先のコストは高い治療になりますが、
リウマチは仕事のパフォーマンスが下がるだけでなく、
仕事ができなくなる可能性も高い病気です。

最近ではDRUG HOLIDAYの提案もされており、
病勢が強いときには早く、強くリウマチを抑え
寛解に導入できたらしばらくお薬を休んでみる、というのもよいでしょう。

三宅先生は
WTP(Willing to Pay) 支払意思についてもお話しされました。
患者さんが自分の病気をコントロールするために
その薬剤費を喜んで支払ってくれるか。
これまでは関節破壊を防ぐことこそが医療の正しさだとされてきましたが、
経済の中で生活する患者さんが
関節が壊れる可能性を含みながらも生物学的製剤を選択しないというチョイスも
経済学的には支持される選択肢となります。

リウマチ治療にかかわる医療者は
病勢の強いリウマチにより関節が壊れる可能性
それに伴う日常生活ADLの低下や労働損失
についても患者さんに理解をしていただいたうえで
経済的な患者さんの背景を尊重して治療を進めることが大切になります。

2013.10.20 | コメント(0)

知多リウマチを考える会

知多リウマチを考える会川崎先生
9/28土曜日は第3回知多リウマチを考える会での
1時間の講演の機会をいただきました。

看護師さんに向けてのナースセミナーです。

僕の講演の前に一般演題として発表されていた
竹内整形外科内科の看護師さんは
生物学的製剤の導入から管理までの様子を聞かせてくれましたが、
診療が終わった後に月に1回ほど
看護師さんたちで集まってリウマチの勉強をしているとのことで
そのモチベーションと行動力に感銘を受けました。

僕の講演は
「リウマチクリニック立ち上げから2年間のとりくみ
  ~リウマチの素朴な疑問にお答えします~」
というタイトルで、
どのように専門的なリウマチ診療を行う体制を整えてきたのか
これまでの苦労と改善の積み重ねをお話しさせていただきました。

事前に出席予定の看護師さんたちからは

・BIOの位置づけ、使用状況、導入のタイミング
・BIOを患者さんに受け入れてもらうポイント
・ペン型製剤のメリット、デメリット
・薬剤による診療報酬の違い
・自己注射指導の工夫、看護師に求めること
・院内で気を付けている点、ルール、患者さんの管理
・リウマチ診療において看護師に求める役割
・患者さんからよく質問されること

といった多岐にわたる質問をいただいており
それらを盛り込んだ講演内容を作ったら
1時間では足りないくらいにお腹いっぱいの内容になってしまいました(^_^;)

ともあれ、
以前当院の看護師が東京のRAトータルマネジメントフォーラムで発表させていただいた
リウマチ診療の工夫と変遷についての発表スライドを
僕の講演の途中にはさみ、
実際に当院の看護師からお話ししてもらいました。
その時その時の課題を少しずつクリアーして
現在の当院の診療体制ができてきたことを
参加されたナースの方たちにも一番よく伝わったのではないかと思います。

主婦であり、お母さんである看護師さんたちが
こうして時間を割いて勉強会に出てくることは大変だとおもいます。

家族の支えがあって、仲間の支えがあって
現在のリウマチ診療体制が少しずつ前進してきたことを感じます。

講演の後は、座長をしてくれた富貴ノ台整形外科の院長 川崎慎二先生と
お食事の機会をいただきました。

知多では数少ないリウマチをしっかり見ていらっしゃる先生で
超音波も使って診断治療をなさっているとのことでした。

先輩院長としての苦労話や、
リウマチ診療、整形外科診療にかける思いも共有し
とても楽しい時間を過ごさせていただきました。

川崎先生、どうもありがとうございました。
今回の講演をサポートしていただいたファイザーの方々にも
この場を借りてお礼申し上げます。

2013.09.29 | コメント(0)

竹内勤先生を囲む会

今日は関節リウマチの生物学的製剤ヒュミラの
HOPEFULstudyを囲む会と題して
日本のリウマチの第一人者である竹内勤先生をお迎えした
少人数のCLOSEDの会が催されました。

94.3%が高疾患活動性に当てはまるという
日本人の発症2年以内の早期関節リウマチ患者さんに対して
MTX6-8mg単独とMTX6-8mg+ヒュミラを比較した場合
ヒュミラを併用した群では62%がレントゲン上の進行がなかった
(MTX単独では35.4%)というHOPEFULstudyの結果を受け
本日のdiscussionがなされました。

MTXは現在16㎎までの使用が認められておりますが、
このstudyの現状では8㎎までしか認められていない時代のものです。
MTX8㎎まででは、やはり十分に関節破壊を抑えられないことがわかります。
なおかつ、高疾患活動性の患者さんにおいては
生物学的製剤を当初からMTXと併用で使用したほうが
関節破壊が抑制できることが示されました。

CONCERTOstudyではヒュミラとMTX2.5㎎、5㎎、10㎎、20㎎の
それぞれの併用が比べられた欧米のstudyですが、
MTX5㎎と10㎎では差はみられるものの、10㎎と20㎎の間では差が見られず
実は10㎎程度でコントロールできるのではないかとの議論が生まれているようです。

これが体重の重い欧米人ですから、
日本人においては8㎎-12㎎当たりが必要十分なのかもしれません。
もちろん、MTX12㎎でコントロールできない患者さんがいるのも事実で
Treat to TargetとTight Controlという点からは
3か月以内に可能な限りMTXを16㎎まで使用し
6か月以内にMTXのみでコントロール可能かどうか判断する必要があります。

6か月以内にMTXで寛解、もしくは低疾患活動性が得られない場合には
関節破壊が進行し、その後に生物学的製剤を加えても破壊された関節は戻らないため
ヨーロッパリウマチ学会の新しいEULAR RECOMMENDATIONでも
6か月以内にコントロールできなければ生物学的製剤の導入を考慮することになっています。

また、MTXと生物学的製剤を使用しても関節が壊れる人がいるのも事実で
その場合にはMTXの量が足りないことや
足趾が評価されていないこと
超音波による関節の評価
より早期に強力な薬物療法を行うことで
もっと関節破壊を減らせるのではないかという話が出ました。

特に高疾患活動性の患者さんでは急速に関節破壊が進むRRP(Rapid Radiological Progression)
の患者さんが増えることから、
高疾患活動性でなおかつRF陽性、抗CCP抗体陽性、すでに関節破壊が進んでいる
などのリスクファクターがある場合には、最初から生物学的製剤を導入したほうがよい
ということも確認されました。
実際に竹内先生もそのように使用されているそうです。

また、CRPは関節破壊の指標としては相関が弱く、
MMP-3<100が関節破壊が進みにくい一つの指標であること そして、IL-6(現在は研究段階のみの検査ですが)が 関節破壊とよく相関することが示されました。 竹内先生のMAC BOOKにはリウマチにおけるすべての研究の evidenceが入っているようで 話題に上ったデータを示すスライドや研究結果が次々に提示されて またそのデータをすぐに拾い出せる脳みそをお持ちである竹内先生に 改めて感心してしまいました。 日本を代表する世界の竹内先生。 すごい人です。

メルマガ登録・解除
さいとう整形外科リウマチ科 院長通信




powered by 携帯メルマガ メルモ

2013.09.26 | コメント(0)