痛みの診断の進化
身体の痛みの診断は、レントゲンの時代が長く続きました。
長い間、関節の変形や腰椎すべり症、椎間板の変性が痛みの原因と考えられてきました。
レントゲンでは骨などの硬いものしか写らず
筋肉や神経、血管、椎間板、半月板などの軟部組織は写らないため、
レントゲンの変形から起こっている現象を推測していました。
レントゲンでは骨折やすでに変形してしまった結果はよくわかります。
または、石灰化病変や骨が溶けている腫瘍像などはわかります。
MRIの時代がきて、レントゲンでは見えなかったものが見えるようになりました。
椎間板が実際に神経を圧迫している画像がみられるようになったり
腱板や半月板、関節唇、靱帯の損傷も診断できるようになりました。
軟部腫瘍やレントゲンで変形が始まる前の骨の壊死像も見えるようになりました。
そして超音波の時代がきて
MRIよりも解像度のよい軟部組織画像が得られるようになりました。
しかも、ベッドサイドですぐに行えて、
患者さんの筋肉を動かしながら、触診しながら、痛みの原因を探ることができるようになりました。
軟部組織の腫瘍や神経、血管の異常はもちろん、
さらにはドップラーによる血流の増加から腫瘍の血流の有無や、炎症を推測できるようになりました。
この炎症像をとらえることで、関節リウマチや乾癬、強直性脊椎炎などの炎症性関節炎、付着部炎の診断も進化して、超早期から診断できるようになってきました。
そして、痛みの治療の大きな進化は
患者さんの痛みを訴えている部位（被害者）ではなく、
痛みを起こしている部位（加害者）を治療する、という概念です。
痛みの原因の多くは筋肉（筋膜）にあることが多く、
加害者である筋肉や筋膜を適切な圧で押さえると痛みが再現されることです。
これがトリガーポイントです。
トリガーポイントが起こす痛みは筋膜性疼痛症候群と呼ばれます。
加害者であるトリガーポイントに注射をすると、被害者である痛みが軽減、または消失します。
注射薬は麻酔薬である必要はなく、点滴の補水でも同じ効果があることが分かりました。
そこに超音波という武器が加わり、正確で安全な注射ができるようになりました。
トリガーポイントの診断は、その加害者と被害者の関係である関連痛の概念、筋肉の解剖と作用、支配神経、動作分析、全身のつながりであるアナトミートレインや筋膜の解剖の理解、そして、圧痛を確認できる適切な触診技術が必要になります。
レッドフラッグと言われる手術や入院が必要な「病気」を
医師としてしっかり除外した後に残る「痛み」。
その治療のために当院では
院長の診察と注射、薬物療法による痛み閾値の改善
リハビリによる姿勢と動作の改善
トリガーポイント針治療
筋肉解剖を理解したセラピストによるリラクゼーション
という選択肢により総合的に取り組んでいます。
他院で治らなかった痛み、関節の変形が原因、腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄が原因と言われた患者さんは、手術をする前に一度ご相談下さいね。
痛みの総合的な診断と治療
さいとう整形外科リウマチ科
トリガーポイント鍼治療
名古屋トリガーポイント治療院
筋肉解剖を理解した施術
リラクゼーションルーム ファシア
2018.08.30 | コメント(0)
お盆休みに入ります
猛暑の続く今年の夏。
先日半年ぶりにゴルフに行って来ました。
練習もしていないのでスコアにはなりませんが、水分だかはしっかり取っていました。
凍らして行ったポカリスエットもあっというまに溶け、2L飲んでも汗で蒸散するためほとんどおしっこにはならず。
最近患者さんの採血結果を見ていても、BUN（尿素窒素）が上がっている人が多いです。
本人は意識して水分を摂ってるよ、とおっしゃるのですが、BUNが上がっているということは、まだ身体は水分が足りないと訴えているよ、ということ。
特に高齢になると喉の渇きとしての身体のアラートが出づらくなって来ます。
適切な水分摂取と、外で運動できない分、自宅内でラジオ体操や足踏み、ストレッチなどを行なって、筋肉は落ちないように心がけたいですね。
さて、さいとう整形外科リウマチ科は、11日から18日までお盆休みをいただきます。
診療再開は18日の土曜日から。
18日は午前中の診察のみとなりますので、混雑が予想されます。
つらいコリをほぐしたい、肩が重い、腰が重い、手が疲れた、足が張る、などの症状の方は、関連のリラクゼーション施設 リラクゼーションルーム ファシアはお休み無しで営業しています。
僕が筋肉の解剖と触り方を教えているセラピストがしっかりほぐしてくれます。
夏の疲れ、遊び疲れをリセットしておきたいですね。
また、ぎっくり腰や寝違いの症状は、名古屋トリガーポイント治療院での鍼治療が効果的です。
名古屋トリガーポイント治療院は8/11〜15日までお休みとなりますので、8/16からの予約をお取りください。
2018.08.09 | コメント(0)
オルミエント発売1周年記念講演会
関節リウマチ治療薬として、2剤目のJAK阻害薬であるオルミエント（baricitinib）が発売されてから1年。
日本人における有効性や安全性、適正使用についての講演会があり、当院のリウマチナースである小島さんと一緒に参加してきました。
土曜日はお手伝いの先生のおかげもあり、何とか2時の新幹線に間に合いました。
それにしても、東京駅のタクシー待ちの列はすごい。並んでから乗るまで19分でした( ;∀;)
オルミエントの有効性 日本人の治験結果を総括する。
産業医科大学 田中良哉先生
生物学的製剤はとても分子量が大きい。
アスピリンと同じくらいの小さな分子量のJAK阻害薬オルミエントは経口内服で効果を発揮し、細胞内に入り込んでJAK1、JAK2を選択的に阻害して濃度依存的に効果を発揮する。
RA-BEAM試験 プラセボ、BARI、ADAそれぞれ使用後にBARI4㎎にswitch。NEJMに掲載。
SDAI40前後の疾患活動性の高いpopulationが対象。
12週 ACR20 PBO 40.2% BARI 69.6% ADA 61.2%
12週 日本人 ACR20 BARI 66.7% ADA60.3%
ACR70 40%
PBOに対して投与1wで圧痛腫脹関節軽減。速やかな効果発現。
CRPも1wから1.0以上低下。
疲労、疼痛、朝のこわばりなど自覚症状の改善も1w目から速やか。
労働生産性の改善も12wにおいてADAと同様の成績。
関節破壊抑制効果は2年間でADAと同等。最初はMTXを併用したほうがより効果が高い。Monoでは弱くなる。
2年後の関節破壊抑制効果からは、2㎎ではPBOと有意差なし。4㎎ではPBOと有意差。
4㎎を使用すべき。
University Medicine Berlin
Rieke Alten先生
Real World Experience in Germany
Bari4mg+MTXでLDAまたは寛解を維持できた患者では、Bari2mgにdose downしても維持できた。
東京上肢医科大学膠原病リウマチ内科
針谷正祥先生
オルミエントの安全性と適正使用
現在平均罹病期間１２年の患者に使用されている傾向。
登録時のMTX投与量 平均 8.6mg 中央値 8.0㎎ 2~20㎎
ステロイド投与なし 半数
結核検査、腎機能検査、肝炎ウイルス検査は90%以上で行われていた。
2018年7月までの副作用発現状況
1171例 重篤1.7%22件 感染症 12例 呼吸器系 4例 腎尿路障害2例など
皮膚 重篤3 播種性帯状疱疹1例 帯状疱疹1例
非重篤21 帯状疱疹他
呼吸器 重篤 肺炎 ６ 肺結核 1
口腔ヘルペス 非重篤3例
重篤な肺炎症例の特徴
70代4例 60代1例
投与後10日～41日
6例中3例に喘息、肺線維症、結核・胸部異常陰影などの呼吸器合併症
悪性腫瘍(因果関係不明) 3例/1171例
検査値の推移
リンパ球数 横ばい
EPO 容量依存的にEPO上昇 網状赤血球 一度下がって上昇してくる。
鉄代謝改善(炎症の改善による)
好中球数 投与初期に低下し、横這い
Hb 投与初期に低下し、ベースラインに復帰（治験時の採血量が多いことも関与？）
血小板数 投与2週後にピークに達し、ベースラインに復帰
肝酵素、CK、HDL,LDL、Cre 上昇（JAK阻害薬2剤に共通）
日本のRA患者は非RA患者よりも1.7倍帯状疱疹にかかりやすい。
ステロイド5㎎以上の使用は帯状疱疹のリスクを高める。
100人年で3.5件（global） 日本人では6.5件
PMSではリンパ節結核1例、肺結核1例の報告/登録1200件
10万人に換算するとTNFと同じくらいのリスク。
2018.08.09 | コメント(0)
