院長ブログ

見逃してはいけない関節疾患と関節関連疾患

12/14土曜日には
ヒュミラのエーザイとabbvie主催の
5A TRUST FORUMに出席しました。

ヒュミラが適応となっている
リウマチ、強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、JIAのほか、
これからの研究課題である変形性関節症といった
関節疾患についてその分野で著明な先生からお話しを聴ける良い機会です。

当院でも、開業してから3年ほどの間に
腰痛の患者さんの中にまぎれて
仙腸関節に異常陰影が認められる強直性脊椎炎の患者さんが
3名ほど見つかりました。

いずれもこれまで様々な医療機関でレントゲンやMRIまで行い
異常ないといわれて来た患者さんです。

今回の講演でもお話しされていましたが、
やはり腰痛の中にそのような病気が隠れている可能性を考えながら
診療にあたることで見えてくる、診断につながる疾患です。

腰痛患者さんの腰椎のレントゲンを見るときには
必ず正面像で仙腸関節まで疑ってみることにしてからは
強直性脊椎炎が見えてくるようになりました。

治療はNSAIDsとBIO
末梢関節炎にはアザルフィジンも効果があります。
ステロイドは付着部炎、仙腸関節炎に対する局所投与は推奨されます。
リウマチと異なり、MTXには効果のあるエビデンスに乏しいとのことです。

レントゲン上の鑑別としては
DISH(Diffuse Idiopathic Spinal Hyperostosis)
が上がります。
こちらは過剰な脊椎の骨棘が上下椎体を結んでしまうものです。

また、末梢DIP関節の変形性関節症も
単なるへバーデン結節だと片付けずに
常に皮膚病変の有無にも気を付けて
乾癬性関節炎の可能性も考えたいものです。

こちらはインターネットに公開されているPDFファイルで
九州医療センターの末松先生が作成したものですが、
リウマチの早期診断に必要な鑑別疾患が
間欠にまとめてあります。
http://www.hakatara.net/images/no14/14-2.pdf

以下 強直性脊椎炎と乾癬性関節炎の分類基準を添付しておきます。

強直性脊椎炎 改訂ニューヨーク基準
(Modified New York Criteria 1984年)

1. 臨床基準
 ・運動により改善し、安静によって改善しない、3ヵ月以上持続する腰痛
 ・矢状面、前頭面両方における腰椎可動域制限
 ・年齢、性別によって補正した正常値と比較した、胸郭拡張制限
2.X線基準 ※
 ・両側のgrade 2以上、あるいは一側のgrade 3~4の仙腸関節炎
 
⇒確実例:X線基準と、1項目以上の臨床基準を満たす場合
⇒疑い例:X線基準を満たさないが、臨床基準3項目を満たす場合
     X線基準を満たすが、臨床基準が一つもみなれない場合
※Ⅹ線基準のgrade
grade 0:正常
grade 1:疑わしい変化
grade 2:軽度の仙腸関節炎(関節裂隙の変化を伴わない限局的な骨侵食や硬化)
grade 3:中等度の仙腸関節炎(骨侵食、硬化、裂隙の拡大や狭小化、部分的な強直を伴う)
grade 4:完全な強直

ASAS:Assessment in Ankylosing Spondylitis軸性脊椎関節炎分類基準
3ヶ月以上続く腰背部痛,発病時が45歳未満
I:画像診断で仙腸関節炎がみとめられる
脊椎関節炎の特徴が1項目以上ある
II: HLA-B27が陽性
脊椎関節炎の特徴が2項目以上ある

#脊椎関節炎の特徴
炎症性背部痛(専門医)
関節炎
付着部炎(踵)
ぶどう膜炎
指炎
乾癬
クローン病/潰瘍性大腸炎
非ステロイド性抗炎症剤に良く反応する
脊椎関節炎の家族歴
HLA-B27が陽性
CRPあるいは赤沈の亢進

X線あるいはMRIによる仙腸関節炎
MRIにより活動性(急性)仙腸関節炎がある
X線所見:仙腸関節炎が両側2度以上,
     もしくは片側3度以上(1984年改正ニューヨーク診断基準)

乾癬性関節炎のCASPAR基準
炎症性関節炎の存在に加え、以下のうち3点を満たす
1.乾癬皮疹 現在見られる(2点) 病歴上(1点) 
  2親等以内に家族の乾癬がある(1点)
2.爪の乾癬(1点)
  爪甲剥離、爪点状陥凹、爪肥厚
3.血清リウマチ因子陰性(1点)
4.指炎 現在見られる(1点)、専門医による過去の診断(1点)
5.手または足のX線検査で関節周囲の骨形成(1点) 骨棘は除く

2013.12.15 | コメント(4)

慢性胃炎の病態?機能性ディスペプシア

今日は名東区医師会の勉強会で
機能性ディスペプシアのお話を聴きました。

・辛いと感じる食後のもたれ感
・早期飽満感(満腹感、膨満感)
・心窩部痛
・心窩部灼熱感(焼けるような感じ)
のうち一つ以上が当てはまり、
胃カメラやバリウム胃透視などでも異常が見られない場合
機能性ディスペプシアと呼ばれる慢性胃炎の可能性があります。

10人に1人から2人と頻繁に見られますが、
検査をやっても異常がなく
生活の質(QOL)の低下や
労働生産性の低下が問題となります。

ガスモチン、プリンペラン、ナウゼリンなどのお薬が
胃内容物の排出を助けるために使われていますが
最近アコファイドという機能性ディスペプシアのお薬が
発売になりました。
アセチルコリンエステラーゼを阻害して
効果を発揮するようです。

満腹感を感じる脳機能の異常も報告されているようです。

慢性の胃炎でも
ヘリコバクターピロリの関与する慢性胃炎とは
原因が異なります。

食道でもGERDという病態があり
粘膜の異常ではなく機能異常という点では
機能性ディスペプシアと同様といえます。

胃部不快、心窩部痛は
胃だけでなく、心筋梗塞などの怖い病気の可能性もありますが、
整形外科的に言えば、
腹筋や横隔膜の筋肉の痛みの場合もあります。

内科的に異常がない心窩部痛では、
胃の症状としての機能性ディスペプシアや
整形外科的な腹筋の筋痛症なども考える必要があります。

2013.07.28 | コメント(0)

第25回日本整形外科超音波学会

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昨日はwestin名古屋キャッスルで開催された
第25回日本整形外科超音波学会で
リウマチの超音波診断の重要性と必要性につき
口演発表を行いました。

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当院で開業からの2年間に来院された未治療のリウマチ患者さんのうち
30%の人ではCRPが陰性でした。

炎症を表すCRPが陰性でも、リウマチは否定できないってことですね。
関節の触診でも、いかに経験を積んだリウマチ専門医でも
腫れているけれども、炎症のない滑膜肥厚と
指で触ってもわからない程度のgrade1の腫脹は
超音波でないと見分けがつきません。

早期のリウマチの診断や、真の寛解の判断には
触診も採血データもそれほどあてにならないのです。

自験例を含めて6分間の報告をさせていただいた後
兵庫県の先生がお名刺を下さり、
ちょうど同じような患者さんで悩んでいた旨相談をいただきました。

また、以前より知り合いの先生からも、
やっぱり採血データはあてにならないですよね、と
同じ意見をいただきました。

超音波診断をしながら感じたことを発表したことで
少しでも他の先生たちが抱える日常診療の疑問にアプローチできていたら
発表した甲斐があったってものです。

また、昔勤務していた刈谷総合病院の
放射線技師の友人たちにも会えてとても嬉しかったです。
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勉強の内容としては、
名古屋大学の舟橋先生からは
乾癬性関節炎の超音波所見4例につきご発表があり、
乾癬に典型的な皮膚所見やDIP関節の所見が見られない場合で
リウマチ因子や抗CCP抗体が陰性のseronegativeであった場合には
リウマチと乾癬の区別がつきづらいこと。
常に乾癬の可能性も頭の片隅に置いておくことの重要性につき
お話しされていました。

特別講演では
中京大学スポーツ科学部の清水卓也先生から
四肢の障害で訪れる患者さんの局所のみに原因を求めず
運動連鎖を考えた体幹へのリハビリテーションを行い
加齢による変形を予防することの重要性についてご講演がありました。
日本サッカー協会のホームページから
体幹のトレーニングとして7番、8番のエクササイズをお勧めされていました。

舟橋整形外科スポーツ医学センターの菅谷啓之先生からは
様々な肘、肩のスポーツ障害における超音波所見につきご講演がありました。

午後のセッションでは
捻挫による足関節の靭帯の複合損傷についての
超音波診断の結果についてのご発表や
下腿の疲労骨折の超音波診断についても
とても興味深く拝聴しました。

レントゲンでは写らない腱や筋肉、靭帯の評価ができ、
何度行っても痛みもなく、
その場で患者さんと画像所見を共有しながら説明できる超音波。

超音波機械の精度が上がり、
整形外科領域への応用がどんどん広がっています。

2013.07.07 | コメント(0)