院長ブログ

岡崎からリウマチWEBセミナー

10/24水曜日は、診療後の夕方から岡崎へお出かけし、
加藤整形外科の加藤武史先生と
リウマチが専門ではないけれど
リウマチの患者さんを診療している
開業医の先生たちに向けて
インターネットwebセミナーを行いました。

今は関節リウマチの治療薬が進化して
専門医にかかれば
ほとんどの人がリウマチを忘れられるほど
よくなることができるようになっています。

その一方、専門医にかかっていない患者さんは
まだなかなかリウマトレックスやメトレートといった
基本のMTX製剤も十分に使われておらず
注射の生物学的製剤や、
JAK阻害薬という低分子化合物の内服薬も
使用できずにいます。

何より大切なことは、
足趾を含めて全身の関節をちゃんと触診して、
壊れる可能性のある関節を超音波で見抜いて
発症超早期の関節が壊れる前の段階で
治療を開始することです。

今回は、
これだけは覚えておきたい!
プライマリケアのリウマチ診療
というタイトルで
僕からはリウマチ診断編として
手がこわばる、と患者さんが訪れた時に
鑑別すべき疾患と考え方についてお話ししました。

続いて加藤先生からは治療編として
いかに早期にMTXを増量するか
寛解に至らなければ速やかに生物学的製剤を導入するか
そして、加藤先生が実践されている、
リウマチ発症早期に行う
ヒュミラとMTXの同時投与の経験などを
お話していただきました。

現在は基本のお薬であるMTXを
いかに早く16mgの最大容量まで増量して
その人に必要な有効血中濃度に達するか
がとても大切であると言われています。

僕や加藤先生の実経験でも
診断してすぐにMTX8mg
2週後に12mg
その後2〜4週で16mgまで増量して
速やかにMTXの効果を最大限発揮します。

副作用としての吐気や倦怠感、
採血異常値などがみられたら、
HIT&AWAYで速やかにMTX容量を減らします。

それでも寛解に至らなければ、
早期にその人に1番よいと思われる
生物学的製剤をチョイスします。

特に発症超早期の人であれば
ヒュミラを選択します。

HIT EARLY & HARD
そして
HIT & AWAY
がとても大切なコツです。

ヒュミラは寛解後に中止できる患者さんも
他の生物学的製剤に比べて多く、
実際に関西グループのANSWER cohortでも
それを証明する論文が出てきました。

発症超早期のリウマチ患者さんに
出会うことの多いプライマリケアの先生が
ちゃんとリウマチを診断して
MTXを使いこなし、
必要であればヒュミラまで導入して
BIO freeまで達成する。

そんな治療格差のない時代が来るとよいですね。

もちろん、自分ではそこまでなかなか治療できない
という開業医の先生は
速やかに専門医に紹介していただきたいと思います。

治療も診断の技術も確立されてきた現在では、
医師がいかに早く診断するか
が1番大切なポイントになってきています。

今回の企画をしてくださったabbvie、エーザイの皆様と最後にパチリ。

よい機会をありがとうございました。

2018.10.26 | コメント(0)

強直性脊椎炎の画像診断

今日はabbvie主催、第2回Spondyloarthritis Imaging Seminarに参加してきました。
藤田保健衛生大学 整形外科の森田充浩先生の会で、small groupで延々discussionが尽きない会と聞いて来ました(^_^)。
19:00終了予定で、終わったのが20:30を回っていました。
噂通りです( *´艸`)

僕も自験例から強直性脊椎炎と関節リウマチの区別が難しい、seronegativeなオーバーラップ症例について提示させていただきました。

今日のご講演は、聖路加国際病院 放射線科の野崎太希先生。
放射線科医には珍しく、整形外科・脊椎・骨軟部病変にとても詳しい先生で、ご自身も肩関節学会に所属されていたり、関節の解剖も行うハイブリッドな先生です。

今日は「脊椎関節炎の画像診断における読影のポイント」
として、これでもか!と60分の講演時間を30分間オーバーしての画像シャワーを浴びせてくれて、大変ためになりました。

僕は遅れて参加になってしまい残念でしたが、聴講のmemoを皆さんとshareさせて頂きます。

強直性脊椎炎の脊椎MRI
T1とSTIR or Fat sup T2が必要
硬化性病変をチェックするためにT1は必要。
仙腸関節はSTIR or Fat sup T2

MRI:椎体や椎間板が白くなっているびまん性の破壊性病変:Anderson病変
XP 椎体辺縁のerosionによる欠損像:Romanus lesionとその周囲の硬化性変化:Shiny corner→椎体全体が四角く見えるようになるSquaring

Pre-radiographic SpA
STIR,fat sup T2、、、骨髄浮腫を見る。特にFluid-sensitive MRI sequenceと指定して撮影する。
T1 炎症後脂肪変性、骨髄浮腫、骨硬化の評価

仙腸関節病変のMRIsignal
骨炎、骨髄浮腫 T1low STIRhigh
脂肪変性 T1high STIRlow
硬化性病変 T1low STIRlow
仙腸関節滑膜炎は造影しないとわからない。

腸骨硬化性骨炎 Osteitis Condensans illi
SpAに移行する症例報告もある。MRIでは鑑別難しい。
レントゲンの硬化像から診断。両側対称性。通常仙腸関節の狭小化はない。
腸骨側主体の三角形の境界明瞭な硬化像。

仙骨不全骨折も鑑別に。

脊椎病変の鑑別
SpAと化膿性脊椎炎、結核性脊椎炎は鑑別必要。生検すべき。
化膿性脊椎炎は下位腰椎に多い。結核性脊椎炎は胸腰椎移行部に多い。
Hodgkin病やmetaもSpAと鑑別困難。生検すべき。
SAPHOも鑑別に入る。

Modic変性(type1)は化膿性脊椎炎と鑑別困難。臨床的に結核、細菌感染が否定できなければ生検。

椎体中央のラインは血管溝

胸椎前面には正常高齢者でも前十靱帯骨化症がみられ、bamboo spineとの鑑別を要するが、臨床的に判断する。

2018.07.22 | コメント(0)

ヒュミラ発売10周年記念講演会

ヒュミラ 10周年記念講演会が東京で開催されました。
生物学的製剤が最初に出たのは2003年。実に15年前ですね。
パラダイムシフトと呼ばれ、リウマチの患者さんも関節を壊すことなく生活ができる時代が幕を開けました。
そして治療が進化した現在は、いかに早くリウマチと診断するか。
いかに早くリウマチの炎症が完全に消火された状態である寛解に到達するか。
がリウマチ専門医に問われる時代になってきました。

超早期診断にも、完全に消火されたか確認するのにも、超音波検査が欠かせません。
当院でもいち早くリウマチ超音波診断を取り入れて診断治療を行ってまいりました。
超音波を行った場合と行わずに採血や診察所見だけを頼りにしているのとでは、
リウマチ診療の質が格段に違います。
当然、診断の見逃しや関節破壊をできるだけ起こさない診療につながってきます。
超音波はリウマチ診療には欠かせないツールなのです。

今回の勉強会は、ヒュミラが適応となる多数の疾患の中でも
リウマチだけでなく、消化器領域、眼科領域、皮膚科領域の先生たちが集まって勉強をする会でした。
そのため、研修医時代に大変お世話になった先輩、猿田先生が慈恵医大消化器内科の教授として壇上に出られていて驚きました。
白髪も交じり、すっかり貫禄が出られていましたが、あの時のイケメンは変わらず。
バンケットで少しだけでしたがご挨拶させていただき、16年ぶりの再会にうれしく肩を抱き合いました。
これも今回の科と領域をまたいだ勉強会のおかげです。
abbvieさん、ありがとう!

さて、今回の勉強会報告です。
リウマチに関わる先生のご参考になれば幸いです。

RAにおける画像モニタリングの進化
横浜市立大学付属市民総合医療センター
リウマチ膠原病センター
大野滋先生
超音波を用いて早期診断をするようになり、
2000年n=71 2015年 n=71
発症から診断までの期間 2000年 7.9か月  2015年 5.8か月
発症から診断までの期間は2か月短縮され
CRP 2000年 3.4㎎/dl 2015年 2.7㎎/dl
初診時CRPは低い段階で診断されるようになり
MTX使用  2000年 55% 2015年 86%
ほとんどの患者さんでMTXが使用されるようになり
MTX初期投与量  2000年 4.7㎎ 2015年 9.1mg
MTX初期投与量も増え、しっかりMTXが使用されるようになり、
ΔTSS 2000年 1.45±3.54 2015年 0.68±2.55
現在はほとんど変形しないでリウマチをコントロールすることが可能になってきた。

竹内勤先生 新たなエビデンスから再考するT2T治療戦略の意義
MTXの最大容量到達までの期間が短い、MTX開始時の活動性が低いことがMTX24w使用後の寛解達成を高める重要な要因
腸内細菌や酵素の違いにより、MTXの吸収度合いは異なるため、MTXPGを測定して血中濃度が有効濃度に達成しているか知ることができる。
日本人は王名人に比べて、MTX細胞内の濃度は60%高い
4~8週で60nmol/Lに達する
有効血中濃度MTXPG60~80nmol/Lを早く超えることがMTX効果発現の条件
それまでに8~12週間かかってしまうため、EULARでは短期間のステロイド使用がrecommendationに入れられた。
BMI18.5~25の通常体重群ではMTX10~12㎎が良いというデータがある。BMIそれ以下では6~8、それ以上では14~16
個人に最適な最高容量が選べれば、早く有効血中濃度に達することができる。
U-Act-Early study MTXアームを用いた解析からMTX
喫煙とアルコールがMTX効果不十分の予測因子となる。Teitsma XM、ARD online May14.2018
ESPOIRコホート 35.5%でmTSS>5 進行者ではmTSS=15にも関節破壊が進んでいた。
長期にわたって使用すると、関節破壊を進行させる因子となる。
ステロイドは発症早期の短期使用で関節破壊を抑制する因子となる。
MAGIKstudyでは初期投与量8㎎、4週目12㎎、8週目16㎎で検討している。
初期投与量を10㎎にして、4週目で最高容量に達することも考慮してよいのでは。

RA治療のパラダイムシフト これまでの10年、これからの10年
田中良哉先生
治療が遅れることによる関節破壊は取り返すことができない。
必要であれば早期からBIOを使用しなくてはならない。
MTX用量を使用可能な最大容量まで早期にdose upし、BIOを追加する。
HAWKstudyでは、十分量MTX+ADAで1年後に40%が寛解に入る。
機能障害HAQ寛解は1年後に81.5%
関節破壊は75.2%でmTSS進行なし。mTSS進行0.5以下は85%
中にはそれでも進行する患者がいるため、今後の解析が必要。

HOPEFUL2 最初の半年でMTXにADAが導入されたかどうかで、関節破壊の進行は大きく抑制される。2年間でmTss<0.5は60%以上 寛解後、ADA休薬で感染症の発生率は減少していたが、RA再燃した人もいる。 HONOR試験 RAにおけるADA寛解導入後休薬試験 ADA休薬が継続できたfactorは、発症2年以内。休薬時のDAS-ESR<1.98の深い寛解。 休薬5年間における寛解維持率は、52症例中、11人は休薬後5年間寛解維持。DASESRCutoff<1.61 寛解後にはADAを残してMTXを休薬することも検討可能。 脊椎関節炎の鑑別診断と適切な治療ターゲット 西本憲弘先生 大阪リウマチ膠原病クリニック 脊椎関節炎においてIL-23および付着部常在T細胞は付着部炎および骨増殖を促進する 炎症性腰背部痛 発症年齢40歳未満、緩徐な発症、運動で改善、安静での改善無し、夜間疼痛。ASUS基準 末梢性脊椎関節炎は鑑別が難しい。 脂漏性湿疹や掌蹠膿疱症は乾癬と間違えられやすい。 PsA診断のためにはCASPAR分類基準を用いる。RFが陰性であることは1点となるが、RFが陽性であっても乾癬ではないと除外することはできない。抗CCP抗体が陽性のこともある。RAとPsAと鑑別が困難な場合は変形の仕方に骨新生があるかチェックする。両者の鑑別が困難であれば、両方に効果があるTNFα製剤を選択する。 レントゲン上の付着部骨棘は炎症所見があったことを現す? 患者は皮膚や腸、眼の症状が関節炎と関連するとは思わず、こちらから尋ねない限り情報は得られない。 問診により、炎症性腸疾患、眼症状、炎症性背部痛を聴取することが重要。 脊椎、仙腸関節に所見が現れるには5~10年かかるため、初診時レントゲンでは異常がみられないことがある。 線維筋痛症は付着部やその近傍に圧痛を認めるので、SpAの症状と鑑別診断が紛らわしい。 乾癬性関節炎の患者では生活習慣病の合併も多い。特に高尿酸血症と高TG血症 TNFはIL-1、IL-6、IL-17/23などの上流に位置するため、各疾患全体にBROADに効く。 TNFαは付着部炎にも効果がある。 PsAの治療目標 MDA寛解

2018.07.01 | コメント(0)