水曜日から4泊5日。
今年も患者さんに最新のリウマチ診療をお届けするために、博多で開催された日本リウマチ学会に参加してきました。
今年は当院のリウマチケアナースの小島さんも一緒に参加してくれたので、僕が普段行っている診療内容をより深く理解してもらうことができたかと思います。
おかげで、今後の当院のリウマチ診療をよりよくするためのアイデア会議もできました。
まずは、リウマチと診断された患者様にお渡しする資料をリニューアルすることから始めていきます。
さて、今回の日本リウマチ学会は、新薬開発やバイオ！バイオ！という生物学的製剤のぶつかり稽古の様相も一通り落ち着き、リウマチの妊娠・出産の最新情報。関節超音波を含めた画像評価。リウマチの痛み。MTXによる副作用、特にMTX関連リンパ増殖性疾患について。強直性脊椎炎や乾癬性関節炎を含めた脊椎関節炎の診断と治療。など、生物学的製剤は一通り使いこなした先生がぶつかる悩みについて検討した内容が多くみられました。
中でも、各種生物学的製剤による寛解の報告は会場からあふれる盛況ぶりを呈していました。
超音波でリウマチ診療を行う専門医としてほとんどの超音波セッションは聴講してきました。
今回の超音波セッションの流れとしては
最近パブリッシュされた2論文、TaSERstudyとARCTICtrialで示された、丁寧に関節の触診を行えば関節超音波と同じ治療成績が出せる、というものに対しての超音波エキスパートからの反論が出されていました。
リウマチ超音波は、触診で明らかに腫れまくっている、大火事が起こっている患者さんに対して必要なものではなく、腫れているかどうかわかりづらい、1関節や2関節程度の症状しかない患者さんの超早期診断や、ほとんど寛解に近い状態における、触診では見逃してしまうような残存滑膜炎の検出に役立つものです。
また、TaSERstudyでは足の超音波検査は行っておらず、患者さんの自覚症状も出づらく、医師の触診感度も下がる足趾の超音波を行わないのであれば話になりません。
我々リウマチ専門医は、患者さんのただ一つの関節も壊さないために、寛解をゴールとしてリウマチ診療を行っているのですから。
北海道内科リウマチ科病院からは、手関節、手指MP,PIP関節を検討した結果、熟練したリウマチ医が診察して腫れていないと判断した関節でも、超音波では高率に滑膜炎が残存しており、またその逆もわずかにみられており、熟練したリウマチ医といえども、自分の触診所見だけを過信せずに、治療の節目には関節超音波を行うことが推奨されていました。
痛みのセッションでは、薬物療法のほか、痛みの悪循環を説明するFEAR AVOIDANCE MODEL、鬱傾向やpain-DETECTなどを用いた疼痛評価も紹介されており、慢性疼痛の考え方がリウマチ診療に応用できると紹介されていましたが、関節が壊れたら手術、ということまでで、一番大切な軟部組織に介入して関節可動域を改善するリハビリテーションや、筋膜性疼痛MPSなどについては全く触れられていませんでした。
また、腰痛を考えるシンポジウムがリウマチ学会で行われていたことも面白いところです。椎間板性腰痛、椎間関節性腰痛、筋膜性疼痛、神経障害性疼痛などにつき、それぞれのパネリストの先生がご発表なさっていましたが、筋膜性疼痛MPSについてはトリガーポイントや関連痛などのキーワードが発表されてはいましたが会場へのインパクトは弱く、病理学的にもまだまだ論文数が少ないとの発表でした。
当院で行っているリウマチ患者さんへのリハビリや筋膜性疼痛治療はもっとアピールしていかなくてはならないかと思いました。
MTX関連リンパ増殖性疾患（MTX-LPD)とは、MTXを内服しているときに起こることのあるリンパ節の腫脹や難治性の口内炎、歯茎の腫脹などですが、MTXを中止すると消退するものをいいます。
ただし、難しいのはそれが発症段階でMTX-LPDなのか、本当のリンパ腫なのかを見分けることができない点です。
もともとリウマチの患者さんにはリンパ腫が多くみられることも言われており、まずはリンパ節が腫れてきたり、歯茎が腫れてきたりした場合には、速やかに主治医に報告するように患者教育を行い、その時には速やかにMTXを中止することが必要です。
2週間は経過を見て、消退するならばMTX-LPDということができますが、消退しなければ血液内科など専門科に受診し病変の生検が必要になります。病状が悪い場合には、2週間の経過を待たずに紹介することが必要です。
パネリストの一人であった針谷先生に質問させていただいたところ、リンパ腫自体がリウマチによるものか、MTXによって発症したものかは証明できるものではないが、MTXがリンパ腫の増大に関与していることは考えられるとのことでした。
ちなみに、MTXの1回の内服量や総投与量の関係はまだ明らかになっていないそうなので、現時点でリウマチ治療に一番大切な薬であるMTXの使用を過度に恐れではいけないでしょう。それよりも、最初はしっかりとMTXを内服して、リウマチの活動性を早く、強く消火して、寛解した後にMTXの投与量をできるだけ減らしていくことが良いのではないでしょうか。
強直性脊椎炎、乾癬性関節炎などの脊椎関節炎については、皮膚科で乾癬を見つけたあと、皮膚科の先生では関節炎が見逃されがちであることはわかっていても、実際に皮膚科の医師と関節を見るリウマチ医が連携することの難しさや、皮膚科医でも3時間の練習で関節所見が取れるようになることが紹介されていました。
また、リウマチは関節の中で滑膜が異常増殖して炎症を起こすことで軟骨やbear areaの骨を溶かしてしまう一方、脊椎関節炎の病態の首座は付着部であるため、超音波で見た時の炎症パターンが違うこと。
リウマチでは屈筋腱に腱鞘滑膜炎がみられるが、指の伸筋腱には腱鞘はないため、皮下や腱周囲を中心に炎症を起こしてくるもの、関節包や腱の付着部で起こる炎症や骨破壊像は脊椎関節炎によるものであることが示されていました。
ここでも超音波による診断が大活躍しますね。
面白かったのは、開業の松井先生が提示されていたポスターです。
これは、発症間もない、炎症やリウマチ活動性が少ない患者さんでは、診断当初からMTX6~8mgとTNFα製剤（ヒュミラ、レミケード、シンポニーに限る）を最大量投与して徹底的にリウマチをやっつけることで、1年間寛解を維持できた人はスパッと治療を止めて、DRUG FREE寛解に90%以上持ち込める！というインパクトの強い発表でした。
DRUG FREE寛解とは、お薬を全部やめられる、ということで、本当だとすれば夢のようなお話です。
現在ヨーロッパリウマチ学会や日本リウマチ学会で推奨する、リウマチと診断したらまずMTXを十分量使用して、それでも寛解に至らなければ各種生物学的製剤を使用する。という方針ではなかなかDRUG FREEは難しい現状を考えれば、希望される方は試してみてもいいかもしれません。
その際に問題になるのは、最初から月数万円の高額な治療費がかかってしまうことですが、もしDRUG FREEが達成できれば、治療にかかるTOTAL COSTとしては一番安くなるのかもしれません。
しっかり勉強して、水炊き、もつ鍋、博多ラーメンを満喫した日本リウマチ学会。
明日からの診療がさらに楽しくなっちゃいます！
