今日は名古屋でリウマチの勉強会。
僕は京都府立医科大学教授の川人先生のご講演で座長のお仕事をしてきました。
その後、リウマチでも使われることのあるステロイド薬と骨粗鬆症の関係、ビスフォスフォネートやデノスマブなどの骨吸収抑制薬と顎骨壊死についての講演がありました。
今日はそのまとめをこちらに記載しておきます。
目次
ステロイド薬による骨粗鬆症のリスク
ステロイド薬は少量でも骨粗鬆症のリスクがある
ステロイド薬は、関節リウマチなどの炎症を抑える治療で使われることがあります。
病気の勢いを抑えるために必要な薬である一方、ステロイドは1mgでも骨粗鬆症のリスクがあります。
できるだけ使わないほうが良い薬ですが、病状コントロールが不良な場合には、どうしても使わなくてはいけない場合もあります。
骨折のリスクが高まる原因
ステロイドの副作用として、特に注意したいものの一つが骨折です。
大腿骨頚部骨折のリスクが上がる因子としては、次のようなものがあります。
・ステロイドを3か月以上使用している
・親に大腿骨頚部骨折の既往がある
・関節リウマチがある
ステロイドは骨を作る働きを低下させる期間が長く、7.5mg以上のステロイド投与では、1週間で骨吸収が促進してしまうとされています。
また、骨粗鬆症の診断と治療効果判定のためにはDEXA（腰椎と大腿骨）の骨密度検査が用いられます。手関節や踵の骨は参考値として扱い、効果判定に用いるのは避けたほうがよいです。
さいとう整形外科リウマチ科では、骨粗鬆症ガイドラインでも基準とされている腰椎・大腿骨骨密度検査（DEXA法）を行っています。
骨粗鬆症の診断だけでなく、治療中に骨密度が増えているかどうかの効果判定にも活用できますので、ステロイド薬を使用している方、骨粗鬆症の治療を受けている方、骨密度が気になる方は、一度当院へご相談ください。
名古屋市の骨粗鬆症検診クーポンをお持ちの方は、無料で検査を受けていただけます。
骨粗鬆症治療薬と顎骨壊死の関係
骨粗鬆症や骨折のリスクが高い場合、骨粗鬆症治療薬を使って骨折を防ぐことが大切になります。
一方で、骨粗鬆症の治療で使われる骨吸収抑制薬では、まれに顎骨壊死が問題になることがあります。
骨吸収抑制薬を使用する前に、できるだけ歯科治療を終えておくことが望ましいですが、骨折リスクの高い重症骨粗鬆症や、悪性腫瘍の骨転移予防のためには速やかに治療導入すべきといえます。
歯科治療前に骨粗鬆症治療薬は休薬するべき？
宗圓先生は、必要で投薬していた骨吸収抑制薬を歯科の先生が中止してしまい、その結果悪性腫瘍の骨転移が進行した患者さんのお話もされていました。
歯科治療前に歯科の先生が顎骨壊死のリスクを伝えて骨吸収抑制薬をやめさせてしまうこともありますが、これにはリスクがあります。
抜歯時の骨吸収抑制薬の休薬が顎骨壊死の発症予防に有効であるとする十分なエビデンスはなく、ポジションペーパー2023では原則として抜歯時に休薬しないことが提案されています。
骨折リスクの増加を考えると、原則として休薬はしないで歯科治療を受けたほうが良いとのことです。
むしろ、歯科治療前の抗生剤投与のほうが顎骨壊死のリスク軽減には必要なようです。
※骨折リスクや治療内容などを踏まえ、処方医と歯科医が連携して判断することが重要です。
宗圓先生のご講演
以下今日のお話の箇条書きです。
グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症GIOのガイドラインと顎骨壊死ポジションぺーパー改訂について
ステロイドによる骨粗鬆症の重要ポイント
ステロイドの副作用は骨折の頻度が高い。
大腿骨頚部骨折のリスクが上がる因子
・ステロイドを3か月以上使用
・親の大腿骨頚部骨折既往
・関節リウマチ など
ステロイドは骨形成が低下する期間が長く、7.5mg以上のステロイド投与は1週間で骨吸収が促進してしまう。
妊娠後やリウマチ、閉経後の骨粗鬆症では骨梁構造の重力ラインの縦方向は残る。
ステロイド骨粗鬆症では骨梁構造の縦も横も弱くなるため骨折しやすい。骨密度が高くても骨折を起こす。
骨折リスクは投与後3〜6ヶ月でピーク。ACR:3ヶ月以上投与する可能性があれば骨粗鬆症治療を導入しておく。
ビスフォスフォネートで骨折リスクは半減する。
ステロイド2.5mg/日以下の投与でも椎体骨折は1.55倍になる。7.5mg以上では5倍以上になる。
非椎体骨折でも少量の投与でも骨折リスクは上がる。たとえ1mgでも骨折リスクは上がる。
投与を中止すると3ヶ月で骨密度は上がるが、1〜2年は骨折リスクは高いまま。
ガイドライン2014
既存骨折、65歳以上、ステロイド7.5mg以上、腰椎骨密度YAM70未満では、ステロイド3ヶ月以上使用するならビスフォスフォネートを併用すべき。
→2023 腰椎・大腿骨どちらか70%以下となった。
顎骨壊死・歯科治療の重要ポイント
テラパラチド、デノスマブは椎体骨折抑制効果が高い。
骨吸収抑制薬治療開始の2週間前までにすべての歯科治療を終えておくことが望ましい。
骨折リスクが高い場合や、がんの骨転移抑制のための骨吸収抑制薬治療は速やかに開始し、歯科治療を並行して進める。
国内後ろ向き試験
顎骨壊死はビスフォスフォネート休薬の有無と関連しなかった。
H30 休薬によって顎骨壊死の発生率が下がるエビデンスはない。低用量のデノスマブでは休薬はすべきではない。
2018 前向き研究
ビスフォスフォネート投与中の132例
休薬なしで術前から抗生剤投与
274歯抜歯
顎骨壊死発生しなかった。
顎骨壊死発生例に対する休薬で治癒が改善することもない。
ポジションペーパー2023
抜歯時は休薬しない。
骨吸収抑制薬の治療前に歯科治療を終えておくことが望ましい。
骨粗鬆症でお困りの方、まずはお気軽にご相談ください
名東区のさいとう整形外科リウマチ科では、日々学んだ知識と技術を活かして骨粗鬆症の治療に取り組んでいます。
骨粗鬆症ガイドラインでも基準となっている腰椎・大腿骨骨密度検査（DEXA法）でしっかり骨密度の測定を行いますので、骨粗鬆症が心配な方は早めの来院がオススメです。
また、名古屋市にお住まいの方は、令和8年4月1日の時点で、40歳・45歳・50歳・55歳・60歳・65歳・70歳の女性が骨粗しょう症検診の対象となり、無料で受診できます。
この機会に、骨粗鬆症が不安な方は一度当院にご相談ください。
