院長ブログ

リウマチ 乾癬性関節炎 超音波診療の会 TUI

9/22、23と、リウマチや乾癬性関節炎の超音波診療の会に出席してきました。
TUI Targeted Ultrasound initiative
という国際的なリウマチ超音波の研究・発展・教育のための会で、
昨年につづき日本では2年連続の開催となりました。

今回のテーマは主に乾癬性関節炎

乾癬性関節炎の超音波所見につき、現在分かっていることのOVERVIEW
実際の患者さんで超音波のhands on
TUIとしての超音波診断・治療のアルゴリズムの草案についてディスカッションが行われました。

Walter Grassi先生(イタリアンマフィアのように貫禄あり)
Maria Antonietta D’Agostino先生(膝上丈のガーリーなワンピースに身を包む年齢不詳の美しさ)
Esperanza Naredo先生(ノリのいいおば様)
日本からは池田啓先生
など、超音波会の有名人がfacultyメンバーとして運営されています。

乾癬性関節炎は、皮膚所見として乾癬が先行している場合に関節症状が出てきたときには
診断も比較的優しいですが、
関節症状が先行して皮膚所見があとから出てくることもあり、
そういう場合にはリウマチ因子や抗CCP抗体が陰性の
seronegative oligoarthritis、poly arthritis、seronegative RAなどとして
診断が未分類のまま、症状に対処していかなくてはならないこともあります。

リウマチでも、乾癬でも、強直性脊椎炎でも、
関節症状に早期に対処しておかなくては関節が壊れてしまい、
日常生活に機能障害をきたす(ADL障害)ため、
診断が未分類でも治療を開始しなくてはならないことがあります。

その時に超音波を活用することで、治療が必要かどうかの確実性を高めることができます。

関節内で滑膜の増殖がみられ、増殖部位にドップラー陽性所見があれば関節リウマチの診断は比較的容易です。
乾癬性関節炎では、爪、皮膚、腱、腱付着部、関節の5targetが観察ポイントになります。
関節では、リウマチと異なり関節水腫は少なく、滑膜増殖の部位だけにドップラーが乗るのではなく、腫れた関節包内全体にドップラーが陽性になります。
腱では、腱の厚みが増し、周囲の水腫、腱内・腱周囲にドップラー陽性像がみられます。
付着部では、腱付着部の膨隆、浮腫によるhypo ecogenicity、付着部の最外層の骨棘だけでなく、腱の付着する骨表面にmultipleなerosionと骨増殖で凸凹した所見がみられます。
皮膚や爪は肥厚して、皮下組織に浮腫像やドップラーが陽性になります。

今回のhands onで驚いたのは、実際の患者さんに、所見のある関節が痛むか伺ったところ、
超音波上で強くドップラー陽性になっているところでも痛みを感じていない場合も多かったことです。
いわゆるsubclinicalなエコー所見ということになりますが、これをどこまで治療する必要があるのかは謎です。

リウマチでは関節にドップラーが強く陽性であれば関節破壊につながる、というデータが認められているので、超音波は治療中のモニタリング、寛解の判断と、診断だけでなく治療にも有用なツールとなっています。

しかし乾癬の所見の場合にはこういうsubclinicalな腱の肥厚や炎症がどれだけの臨床的意義があり、患者さんの関節機能を不可逆的に壊してしまうのかはわかっていません。
また、たとえ腱付着部の骨表面がmultipleに肥厚したとしても、関節の可動域制限を起こしたりするような病変に発展していくのかも謎です。

確かに、乾癬の中にはpencil in capと呼ばれる指のDIP関節の高度破壊所見も見られるように、ある一定の患者さんではそのような関節破壊が起こるのですが、どのような乾癬の超音波所見や患者さんの自覚症状が関節破壊という望ましくない未来とつながっているかは、まだ謎です。

そして、超音波の陽性所見を、どこまで陰性にするため治療を強化しなくてはならないかも謎です。

今回の会では、最終的にTUIとして提案する超音波診療アルゴリズムの試案を作ろうとしていました。
まずはこういう方法で超音波治療を進めてみよう。
そして、こういう場合にはこうなったという結果が、今後集まってくることで、それらの謎と疑問に対する答えが見えてくるのでしょうね。

乾癬という皮膚と関節を侵す病気。
強直性脊椎炎という、背骨、仙腸関節が固まってしまう病気。
これらはリウマチと同じように生物学的製剤という治療が先行して発展したために
レントゲンでわかるような典型的な破壊像を認める前に診断・治療する必要性が出てきました。

関節がこわばる、痛いといった症状の方
朝起床時の腰痛が強くて、動いていると楽になってくるという炎症性腰痛が疑われる方、
(筋膜性腰痛の患者さんでも、起床時に強く、動いていると楽になる腰痛がみられます。)
乾癬をお持ちの方で関節の痛みや腫れがみられた時
クローン病や潰瘍性大腸炎のような炎症性腸疾患の方で関節の腫れや痛みがみられた時
などに、SpA脊椎関節炎を疑って、超音波診断、MRIによる脊椎仙腸関節の評価などを行い
早期に関節症状を捕まえること。
そして治療しながら痛みや腫れと言った臨床症状を注意深く観察し、超音波所見と照らし合わせることが大切です。

リウマチ、乾癬、強直性脊椎炎でお悩みの方、超音波で診察を希望される方は下記までご連絡くださいね。

さいとう整形外科リウマチ科
名古屋市名東区平和が丘1-10
TEL 052-776-3110

2018.09.23 | コメント(0)

痛みの診断の進化

身体の痛みの診断は、レントゲンの時代が長く続きました。
長い間、関節の変形や腰椎すべり症、椎間板の変性が痛みの原因と考えられてきました。
レントゲンでは骨などの硬いものしか写らず
筋肉や神経、血管、椎間板、半月板などの軟部組織は写らないため、
レントゲンの変形から起こっている現象を推測していました。
レントゲンでは骨折やすでに変形してしまった結果はよくわかります。
または、石灰化病変や骨が溶けている腫瘍像などはわかります。

MRIの時代がきて、レントゲンでは見えなかったものが見えるようになりました。
椎間板が実際に神経を圧迫している画像がみられるようになったり
腱板や半月板、関節唇、靱帯の損傷も診断できるようになりました。
軟部腫瘍やレントゲンで変形が始まる前の骨の壊死像も見えるようになりました。

そして超音波の時代がきて
MRIよりも解像度のよい軟部組織画像が得られるようになりました。
しかも、ベッドサイドですぐに行えて、
患者さんの筋肉を動かしながら、触診しながら、痛みの原因を探ることができるようになりました。
軟部組織の腫瘍や神経、血管の異常はもちろん、
さらにはドップラーによる血流の増加から腫瘍の血流の有無や、炎症を推測できるようになりました。
この炎症像をとらえることで、関節リウマチや乾癬、強直性脊椎炎などの炎症性関節炎、付着部炎の診断も進化して、超早期から診断できるようになってきました。

そして、痛みの治療の大きな進化は
患者さんの痛みを訴えている部位(被害者)ではなく、
痛みを起こしている部位(加害者)を治療する、という概念です。

痛みの原因の多くは筋肉(筋膜)にあることが多く、
加害者である筋肉や筋膜を適切な圧で押さえると痛みが再現されることです。
これがトリガーポイントです。
トリガーポイントが起こす痛みは筋膜性疼痛症候群と呼ばれます。

加害者であるトリガーポイントに注射をすると、被害者である痛みが軽減、または消失します。
注射薬は麻酔薬である必要はなく、点滴の補水でも同じ効果があることが分かりました。

そこに超音波という武器が加わり、正確で安全な注射ができるようになりました。

トリガーポイントの診断は、その加害者と被害者の関係である関連痛の概念、筋肉の解剖と作用、支配神経、動作分析、全身のつながりであるアナトミートレインや筋膜の解剖の理解、そして、圧痛を確認できる適切な触診技術が必要になります。

レッドフラッグと言われる手術や入院が必要な「病気」を
医師としてしっかり除外した後に残る「痛み」。

その治療のために当院では
院長の診察と注射、薬物療法による痛み閾値の改善
リハビリによる姿勢と動作の改善
トリガーポイント針治療
筋肉解剖を理解したセラピストによるリラクゼーション
という選択肢により総合的に取り組んでいます。

他院で治らなかった痛み、関節の変形が原因、腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄が原因と言われた患者さんは、手術をする前に一度ご相談下さいね。

痛みの総合的な診断と治療
さいとう整形外科リウマチ科

トリガーポイント鍼治療
名古屋トリガーポイント治療院

筋肉解剖を理解した施術
リラクゼーションルーム ファシア

2018.08.30 | コメント(0)

お盆休みに入ります

猛暑の続く今年の夏。

先日半年ぶりにゴルフに行って来ました。
練習もしていないのでスコアにはなりませんが、水分だかはしっかり取っていました。

凍らして行ったポカリスエットもあっというまに溶け、2L飲んでも汗で蒸散するためほとんどおしっこにはならず。

最近患者さんの採血結果を見ていても、BUN(尿素窒素)が上がっている人が多いです。
本人は意識して水分を摂ってるよ、とおっしゃるのですが、BUNが上がっているということは、まだ身体は水分が足りないと訴えているよ、ということ。

特に高齢になると喉の渇きとしての身体のアラートが出づらくなって来ます。
適切な水分摂取と、外で運動できない分、自宅内でラジオ体操や足踏み、ストレッチなどを行なって、筋肉は落ちないように心がけたいですね。

さて、さいとう整形外科リウマチ科は、11日から18日までお盆休みをいただきます。
診療再開は18日の土曜日から。
18日は午前中の診察のみとなりますので、混雑が予想されます。

つらいコリをほぐしたい、肩が重い、腰が重い、手が疲れた、足が張る、などの症状の方は、関連のリラクゼーション施設 リラクゼーションルーム ファシアはお休み無しで営業しています。

僕が筋肉の解剖と触り方を教えているセラピストがしっかりほぐしてくれます。
夏の疲れ、遊び疲れをリセットしておきたいですね。

また、ぎっくり腰や寝違いの症状は、名古屋トリガーポイント治療院での鍼治療が効果的です。
名古屋トリガーポイント治療院は8/11〜15日までお休みとなりますので、8/16からの予約をお取りください。

2018.08.09 | コメント(0)