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関節リウマチ 妊娠中の薬物療法のトレンドとその考え方 No.2

関節リウマチ 妊娠中の薬物療法のトレンドとその考え方 No.2

新宿の京王プラザホテルで開催された
国立成育医療研究センター 妊娠と薬情報センター
開設7周年記念フォーラム

今回の目玉である、リウマチと妊娠研究の世界的第一人者
ノルウェー トロンハイム大学病院教授のMonika 0stensen先生のご講演
「妊娠・授乳中の抗リウマチ薬」
を拝聴いたしました。

リウマチでは妊娠にて病状が悪化する方は10-20%

リウマチを発症して間もない時期や
リウマチのコントロールが十分でないときには
妊娠を延期して病状のコントロールをしっかりつけ
十分に病状が安定してから妊娠を考える。

妊娠初期の3か月間にMTX(5-20mg)に暴露したリウマチ患者さんの
文献上の報告は100例以上。
そのうち5人の先天奇形が報告されており、リスクは5-10%
6-8週目での暴露が危険

炎症性腸疾患やリウマチでのTNF阻害薬使用下での妊娠報告
レミケード 327
エンブレル 302
ヒュミラ 105
シムジア 139
シンポニー なし
そのうち170例は妊娠期間中を通して使用
流産、未熟児、奇形の発生率上昇しなかった。

ヒュミラ 
42人のヒュミラを使用したRA妊婦と58人のヒュミラを使用していないRA妊婦
84人の健常妊婦を比較
エンブレル
137人のエンブレルを使用したRA妊婦と67人の使用していないRA妊婦を比較
いずれも先天異常の増加は認めず。

TNFはFcレセプターを介して胎盤を通過する。
TNFを妊娠中に継続して出産した新生児の長期成績はまだないが、
新生児の血中TNF濃度が高い場合には易感染性に注意。
妊娠後期にTNFを使用した場合には出生後6か月は生ワクチンの接種を避ける。

Expert Opinionとして
TNFα阻害薬は妊娠が発覚したらすぐに中止。
RAの活動性が非常に高い場合には妊娠20-30週までは使用可能。
出産後の新生児の長期成績はまだ不明。

アクテムラ、オレンシアにおいてはまだ動物でのdataのみであり、
人でのdataはない。
アザルフィジンは葉酸と拮抗するので、使用中は葉酸の併用を。
プログラフは250例の妊娠報告 先天奇形、流産の発生率上昇せず。

妊娠中にリウマチが悪化したら
関節内にステロイドの注射。
経口ステロイドNSAIDS(妊娠32wまで可。それ以降は容量依存性に児の腎障害、動脈管開存リスク)

経口ステロイド:15㎎/日以上は副作用リスク
        母:糖尿病、高血圧、骨量減少
        子:口唇口蓋裂、発達遅延、未熟児

男性における薬剤の影響
アザルフィジンは男性不妊のリスク
妊娠計画の3か月前に中止を。
低用量MTXは100症例の報告で以上は見られていない。
TNF阻害薬も妊孕性、遺伝子異常に関与しない。

母乳について
NSAIDS、プレドニン、アザルフィジン、プログラフ 児に影響しない。
MTX、オレンシア、アクテムラ dataが乏しいため、授乳中は避ける。
TNF-α レミケード、エンブレル、ヒュミラは母乳中に低用量で検出されるが、児に影響なし。

また、最後のパネルディスカッションでは
・多くの薬剤は、危険性が証明されたためではなく、
dataが十分でないことから禁忌とされてしまっている。
・MTXは女性においては1月経周期を中止すれば問題ないと思われるが、
 リコメンデーションなどでは3か月中止する旨書かれており、
 インターネットなどから患者が3か月と読んでくると、
 医師としても対応に困ることがある。
・男性においてはMTXをやめる必要はない。
・0stensen先生は、妊娠希望のあった場合にはステロイドを使う。
 しかし、活動性に応じてTNF製剤を考慮する。

などが話し合われていました。

最新のリウマチと妊娠、出産にかかわるお話しを
網羅的に聞くことのできた、有意義な会でした。

また、妊娠と薬情報センターでは
一人一人の妊娠情報をもとにして
日本におけるお薬と妊娠の安全情報を構築しています。
持病でお薬を飲んでいるけれど、このまま妊娠して赤ちゃんに影響はあるか?
妊娠しているとわからずに薬をのんでしまったけれど、赤ちゃんへの影響は?
などにつき、妊娠と薬情報センター03-5494-7845 までご連絡下さい。
月曜~金曜 10:00-12:00 13:00-16:00が受付時間です。

関節リウマチで妊娠された方、ぜひお電話を!
一人一人の報告が、貴重なデータベースとなり
安心・安全な妊娠・出産を迎えるための知見となります。

PROFILE

さいとう整形外科リウマチ科 院長 斉藤究

日本整形外科学会専門医日本リウマチ学会専門医日本整形外科超音波学会会員