12/14土曜日には
ヒュミラのエーザイとabbvie主催の
5A TRUST FORUMに出席しました。

ヒュミラが適応となっている
リウマチ、強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、JIAのほか、
これからの研究課題である変形性関節症といった
関節疾患についてその分野で著明な先生からお話しを聴ける良い機会です。

当院でも、開業してから3年ほどの間に
腰痛の患者さんの中にまぎれて
仙腸関節に異常陰影が認められる強直性脊椎炎の患者さんが
3名ほど見つかりました。

いずれもこれまで様々な医療機関でレントゲンやMRIまで行い
異常ないといわれて来た患者さんです。

今回の講演でもお話しされていましたが、
やはり腰痛の中にそのような病気が隠れている可能性を考えながら
診療にあたることで見えてくる、診断につながる疾患です。

腰痛患者さんの腰椎のレントゲンを見るときには
必ず正面像で仙腸関節まで疑ってみることにしてからは
強直性脊椎炎が見えてくるようになりました。

治療はNSAIDｓとBIO
末梢関節炎にはアザルフィジンも効果があります。
ステロイドは付着部炎、仙腸関節炎に対する局所投与は推奨されます。
リウマチと異なり、MTXには効果のあるエビデンスに乏しいとのことです。

レントゲン上の鑑別としては
DISH（Diffuse Idiopathic Spinal Hyperostosis)
が上がります。
こちらは過剰な脊椎の骨棘が上下椎体を結んでしまうものです。

また、末梢DIP関節の変形性関節症も
単なるへバーデン結節だと片付けずに
常に皮膚病変の有無にも気を付けて
乾癬性関節炎の可能性も考えたいものです。

こちらはインターネットに公開されているPDFファイルで
九州医療センターの末松先生が作成したものですが、
リウマチの早期診断に必要な鑑別疾患が
間欠にまとめてあります。
http://www.hakatara.net/images/no14/14-2.pdf

以下　強直性脊椎炎と乾癬性関節炎の分類基準を添付しておきます。

強直性脊椎炎　改訂ニューヨーク基準
（Modified New York Criteria　1984年）
１． 臨床基準
　・運動により改善し、安静によって改善しない、３ヵ月以上持続する腰痛
　・矢状面、前頭面両方における腰椎可動域制限
　・年齢、性別によって補正した正常値と比較した、胸郭拡張制限
２．X線基準 ※
　・両側のgrade 2以上、あるいは一側のgrade 3～4の仙腸関節炎
　
⇒確実例：X線基準と、1項目以上の臨床基準を満たす場合
⇒疑い例：X線基準を満たさないが、臨床基準3項目を満たす場合
　　　　 X線基準を満たすが、臨床基準が一つもみなれない場合
※Ⅹ線基準のgrade
grade 0：正常
grade 1：疑わしい変化
grade 2：軽度の仙腸関節炎（関節裂隙の変化を伴わない限局的な骨侵食や硬化）
grade 3：中等度の仙腸関節炎（骨侵食、硬化、裂隙の拡大や狭小化、部分的な強直を伴う）
grade 4：完全な強直

ASAS：Assessment in Ankylosing Spondylitis軸性脊椎関節炎分類基準
3ヶ月以上続く腰背部痛,発病時が45歳未満
I：画像診断で仙腸関節炎がみとめられる
脊椎関節炎の特徴が1項目以上ある
II: HLA-B27が陽性
脊椎関節炎の特徴が2項目以上ある

#脊椎関節炎の特徴
炎症性背部痛（専門医）
関節炎
付着部炎（踵）
ぶどう膜炎
指炎
乾癬
クローン病/潰瘍性大腸炎
非ステロイド性抗炎症剤に良く反応する
脊椎関節炎の家族歴
HLA-B27が陽性
CRPあるいは赤沈の亢進

X線あるいはMRIによる仙腸関節炎
MRIにより活動性（急性）仙腸関節炎がある
X線所見：仙腸関節炎が両側2度以上,
　　　　　もしくは片側3度以上（1984年改正ニューヨーク診断基準）

乾癬性関節炎のCASPAR基準
炎症性関節炎の存在に加え、以下のうち3点を満たす
1.乾癬皮疹　現在見られる(2点)　病歴上(1点)　
　　2親等以内に家族の乾癬がある(1点)
2．爪の乾癬(1点)
　　爪甲剥離、爪点状陥凹、爪肥厚
3．血清リウマチ因子陰性(1点)
4．指炎　現在見られる(1点)、専門医による過去の診断(1点)
5．手または足のX線検査で関節周囲の骨形成(1点)　骨棘は除く