ヒュミラ 10周年記念講演会が東京で開催されました。
生物学的製剤が最初に出たのは2003年。実に15年前ですね。
パラダイムシフトと呼ばれ、リウマチの患者さんも関節を壊すことなく生活ができる時代が幕を開けました。
そして治療が進化した現在は、いかに早くリウマチと診断するか。
いかに早くリウマチの炎症が完全に消火された状態である寛解に到達するか。
がリウマチ専門医に問われる時代になってきました。
超早期診断にも、完全に消火されたか確認するのにも、超音波検査が欠かせません。
当院でもいち早くリウマチ超音波診断を取り入れて診断治療を行ってまいりました。
超音波を行った場合と行わずに採血や診察所見だけを頼りにしているのとでは、
リウマチ診療の質が格段に違います。
当然、診断の見逃しや関節破壊をできるだけ起こさない診療につながってきます。
超音波はリウマチ診療には欠かせないツールなのです。
今回の勉強会は、ヒュミラが適応となる多数の疾患の中でも
リウマチだけでなく、消化器領域、眼科領域、皮膚科領域の先生たちが集まって勉強をする会でした。
そのため、研修医時代に大変お世話になった先輩、猿田先生が慈恵医大消化器内科の教授として壇上に出られていて驚きました。
白髪も交じり、すっかり貫禄が出られていましたが、あの時のイケメンは変わらず。
バンケットで少しだけでしたがご挨拶させていただき、16年ぶりの再会にうれしく肩を抱き合いました。
これも今回の科と領域をまたいだ勉強会のおかげです。
abbvieさん、ありがとう！
さて、今回の勉強会報告です。
リウマチに関わる先生のご参考になれば幸いです。
RAにおける画像モニタリングの進化
横浜市立大学付属市民総合医療センター
リウマチ膠原病センター
大野滋先生
超音波を用いて早期診断をするようになり、
2000年n=71 2015年 n=71
発症から診断までの期間 2000年 7.9か月 2015年 5.8か月
発症から診断までの期間は2か月短縮され
CRP 2000年 3.4㎎/dl 2015年 2.7㎎/dl
初診時CRPは低い段階で診断されるようになり
MTX使用 2000年 55% 2015年 86%
ほとんどの患者さんでMTXが使用されるようになり
MTX初期投与量 2000年 4.7㎎ 2015年 9.1mg
MTX初期投与量も増え、しっかりMTXが使用されるようになり、
ΔTSS 2000年 1.45±3.54 2015年 0.68±2.55
現在はほとんど変形しないでリウマチをコントロールすることが可能になってきた。
竹内勤先生 新たなエビデンスから再考するT2T治療戦略の意義
MTXの最大容量到達までの期間が短い、MTX開始時の活動性が低いことがMTX24w使用後の寛解達成を高める重要な要因
腸内細菌や酵素の違いにより、MTXの吸収度合いは異なるため、MTXPGを測定して血中濃度が有効濃度に達成しているか知ることができる。
日本人は王名人に比べて、MTX細胞内の濃度は60%高い
４～８週で60nmol/Lに達する
有効血中濃度MTXPG60~80nmol/Lを早く超えることがMTX効果発現の条件
それまでに8~12週間かかってしまうため、EULARでは短期間のステロイド使用がrecommendationに入れられた。
BMI18.5～25の通常体重群ではMTX10～12㎎が良いというデータがある。BMIそれ以下では6～８、それ以上では１４～１６
個人に最適な最高容量が選べれば、早く有効血中濃度に達することができる。
U-Act-Early study MTXアームを用いた解析からMTX
喫煙とアルコールがMTX効果不十分の予測因子となる。Teitsma XM、ARD online May14.2018
ESPOIRコホート 35.5%でmTSS>5 進行者ではmTSS=15にも関節破壊が進んでいた。
長期にわたって使用すると、関節破壊を進行させる因子となる。
ステロイドは発症早期の短期使用で関節破壊を抑制する因子となる。
MAGIKstudyでは初期投与量8㎎、4週目12㎎、8週目16㎎で検討している。
初期投与量を10㎎にして、4週目で最高容量に達することも考慮してよいのでは。
RA治療のパラダイムシフト これまでの10年、これからの10年
田中良哉先生
治療が遅れることによる関節破壊は取り返すことができない。
必要であれば早期からBIOを使用しなくてはならない。
MTX用量を使用可能な最大容量まで早期にdose upし、BIOを追加する。
HAWKstudyでは、十分量MTX＋ADAで1年後に40%が寛解に入る。
機能障害HAQ寛解は1年後に81.5%
関節破壊は75.2%でｍTSS進行なし。mTSS進行0.5以下は85%
中にはそれでも進行する患者がいるため、今後の解析が必要。
HOPEFUL2 最初の半年でMTXにADAが導入されたかどうかで、関節破壊の進行は大きく抑制される。2年間でmTss0.5は60%以上
寛解後、ADA休薬で感染症の発生率は減少していたが、RA再燃した人もいる。
HONOR試験 RAにおけるADA寛解導入後休薬試験
ADA休薬が継続できたfactorは、発症2年以内。休薬時のDAS-ESR＜1.98の深い寛解。
休薬5年間における寛解維持率は、52症例中、11人は休薬後5年間寛解維持。DASESRCutoff＜1.61
寛解後にはADAを残してMTXを休薬することも検討可能。
脊椎関節炎の鑑別診断と適切な治療ターゲット
西本憲弘先生 大阪リウマチ膠原病クリニック
脊椎関節炎においてIL-23および付着部常在T細胞は付着部炎および骨増殖を促進する
炎症性腰背部痛 発症年齢40歳未満、緩徐な発症、運動で改善、安静での改善無し、夜間疼痛。ASUS基準
末梢性脊椎関節炎は鑑別が難しい。
脂漏性湿疹や掌蹠膿疱症は乾癬と間違えられやすい。
PsA診断のためにはCASPAR分類基準を用いる。RFが陰性であることは1点となるが、RFが陽性であっても乾癬ではないと除外することはできない。抗CCP抗体が陽性のこともある。RAとPsAと鑑別が困難な場合は変形の仕方に骨新生があるかチェックする。両者の鑑別が困難であれば、両方に効果があるTNFα製剤を選択する。
レントゲン上の付着部骨棘は炎症所見があったことを現す？
患者は皮膚や腸、眼の症状が関節炎と関連するとは思わず、こちらから尋ねない限り情報は得られない。
問診により、炎症性腸疾患、眼症状、炎症性背部痛を聴取することが重要。
脊椎、仙腸関節に所見が現れるには5~10年かかるため、初診時レントゲンでは異常がみられないことがある。
線維筋痛症は付着部やその近傍に圧痛を認めるので、SpAの症状と鑑別診断が紛らわしい。
乾癬性関節炎の患者では生活習慣病の合併も多い。特に高尿酸血症と高TG血症
TNFはIL-1、IL-6、IL-17/23などの上流に位置するため、各疾患全体にBROADに効く。
TNFαは付着部炎にも効果がある。
PsAの治療目標 MDA寛解
