院長ブログ

リウマチ学会速報 脊椎関節炎

初日のリウマチ学会では、脊椎関節炎のセッションを集中して聴講してきました。

こちらでまとめておきます。

リウマチ学会2018

片山整形外科クリニック
MRI骨髄浮腫は独立した関節破壊のリスクファクター

慶應義塾 高橋先生
288例のMTX-PGを検討
MTX6-10mgで75%
MTX投与量が10mgを超えるとMTX
BMI eGFR 負の関連因子
PG4 5では肝障害がでやすい
MTX PGは投与量に敏感に反応する。
肝障害は MTXPG105を超えるとでやすい

脊椎関節炎
東大 立石先生
PsAにおけるASDAS適用の検討
PsA97名
BASDAI 腰背部痛 指炎 付着部炎 朝のこわばり 全身倦怠感と相関

PsAにイクセキズマブはTNF効果不十分の人でもナイーブからそんなに劣らない成績が出る。
付着部炎には少しの効果
指炎には効果がある
IL17では口腔カンジダや水虫が出るが、IL17を注視する必要はない。うがい薬や外用薬を塗布しながら継続可能。

肥満、喫煙、アルコール、爪病変は乾癬の関節炎発症リスク
皮膚症状の疾患活動性と関節炎発症には相関はない。
炎症性腰背部痛とは有意差は無いが少し関連?

聖マリアンナ医大
SAPHOの診断 benhamouの診断基準
84例のSAPHO
関節炎が先なのは9.2%
CRP陰性例は30例
MTX40例で使用
SASP25例
PSL26例
抗生剤30例
バイオ10例 全例TNF スイッチは1例オレンシア
bioやめると悪化する

レミケード4回投与で手掌皮膚病変は寛解。やめると悪くなる。
MRIでは椎体内のインテンシティ変化も。
乾癬様皮疹が増悪してparadoxical reactionがあることも。
TNFにより骨関節病変は2〜4週で速やかに改善。
リウマチでも0.25%でTNFによるparadoxical reactionがみられる。
まだSAPHOの治療ガイドラインはない。効果判定も確立していない。

IBDの5〜20%に脊椎関節炎の合併
IBDにRF ACPA陽性例も。関節炎発症することもあり、SASPやMTX導入で寛解。
RA治療中にIBD発症することも。

鑑別 硬化性腸骨骨炎 仙腸関節ではなく、腸骨側に偏った硬化像

仙腸関節炎はSTIR またはt2fatsupでの診断が原則

乾癬では基本的には付着部炎による骨増殖性変化な病態。二次的に発生した滑膜炎が骨びらんもおこす。

末梢性SpA
rudwalet ARD2011 70 15-21
schet etal nat rev reumatol 2017
付着部の骨棘形成、骨増殖所見がみられることも。付着部炎のない人でも存在することもあるので注意は必要。
滑膜付着部複合体
機能的付着部 funational enthesisのdeep kebnel

小児のSpA
鑑別 付着部のスポーツ障害
→chronic traumatic arthritis

帝京大学皮膚科 多田弥生先生
乾癬 有病率0.3% 男:女 2:1
遺伝性もあり。
表皮の肥厚 分化異常 不全角化
真皮の下に過敏な樹状細胞がおり、TNFαがIL23 IL17とカスケードを進める。
現在はバイオも用いてPASI75ではなく90が治療ゴールとされる。
殿裂、へそ周り、肘膝の伸側も好発部位。
手では皮膚筋炎の皮膚症状とも鑑別難しい時があるが、爪周囲の虚血性病変は皮膚筋炎。
爪は爪母由来と爪床由来のものがある。
時に見た目は白癬との鑑別困難。顕微鏡検査を。
皮疹面積が大きいほど、関節炎の発症リスクは高いが、面積が少なくても否定はできない。
頭部乾癬病変は脂漏性湿疹と診断されていることもあるので注意。
軽い乾癬と脂漏性湿疹は病理検査でも鑑別困難。他の皮疹や関節症状と合わせて診断が必要。
皮膚病変にはPDE4阻害薬も用いられている。感染リスクは低い?PASI75ほ30%くらい。

SpAの眼病変
自己免疫性ぶどう膜炎は両側性が多い
片側はヘルペス感染が多い
急性前部ぶどう膜炎の病態をとる。
強い結膜充血や前房蓄膿
ブラッドオキュラーバリアを超えて免疫反応が起こってしまう。
炎症性腸疾患、反応性関節炎、乾癬、強直性脊椎炎でもぶどう膜炎起こる。
ステロイド点眼や結膜下のステロイド注射が主。ステロイド短期内服も。

2018.04.27 | コメント(0)

4/26〜4/27午前まではリウマチ学会に参加しています。

今朝から東京国際フォーラムにて日本リウマチ学会に参加しております。
今年は本日と明日午前のみの参加となります。

そのため、明日4/27午前までは代務の医師の診察となります。
僕は4/27午後診療から通常診療に復帰します。

今日の朝からのセッションでは、高容量MTX治療について聴講しています。

MRI上の骨髄浮腫はエコーではわからない病変であり、独立した骨破壊リスクファクターである。
骨髄浮腫は治療強化後3〜6ヶ月で改善してくる。
とのご発表が片山整形外科の片山先生からありました。

以前から思っていましたが、やはり超音波では描出できない痛みが残る患者さんでは造影MRIを行ってみるのも治療強化すべきか否かの判断材料として必要かもしれませんね。

2018.04.26 | コメント(0)

慢性疼痛研究会

4/21土曜日は、持田製薬主催の慢性疼痛研究会でした。

僕からは
トリガーポイントと全身性広範性疼痛の考え方
と題して、
筋筋膜の痛みであるトリガーポイントの基本から、
それが全身の痛みに広がっていく過程と、
トリガーポイント治療の基本的考え方について
30分間に詰め込んでお話しさせていただきました。

その後、
仙台ペインクリニック石巻分院院長の
川井康嗣先生からは
痛み止めが効かない10の理由
として、
痛みのシステムから薬剤の作用機序についてお話いただき、改めて勉強になりました。

長期間内服することで内臓の副作用が心配なロキソニンやボルタレンを処方し続けることは、やはり早くやめるべきですね。

もちろん、急性外傷や炎症状態などの、ロキソニンを使うべき理由があったり、慢性の痛み治療薬が体に合わない人もいますので、その場合は注意して使用すれば良いと思います。

会の後は、新しくできた御園座の下にある鰻屋さんで川井先生のマシンガントークを拝聴^_^

その後、ジャズ好きと判明した栄ペインクリニックの柳原先生と3人で、僕の行きつけのバーで深夜まで痛み治療の未来について語り合いました。

まだ肌寒い夜でしたが、熱い夜でした(╹◡╹)

2018.04.22 | コメント(0)