院長ブログ

強直性脊椎炎の画像診断

今日はabbvie主催、第2回Spondyloarthritis Imaging Seminarに参加してきました。
藤田保健衛生大学 整形外科の森田充浩先生の会で、small groupで延々discussionが尽きない会と聞いて来ました(^_^)。
19:00終了予定で、終わったのが20:30を回っていました。
噂通りです( *´艸`)

僕も自験例から強直性脊椎炎と関節リウマチの区別が難しい、seronegativeなオーバーラップ症例について提示させていただきました。

今日のご講演は、聖路加国際病院 放射線科の野崎太希先生。
放射線科医には珍しく、整形外科・脊椎・骨軟部病変にとても詳しい先生で、ご自身も肩関節学会に所属されていたり、関節の解剖も行うハイブリッドな先生です。

今日は「脊椎関節炎の画像診断における読影のポイント」
として、これでもか!と60分の講演時間を30分間オーバーしての画像シャワーを浴びせてくれて、大変ためになりました。

僕は遅れて参加になってしまい残念でしたが、聴講のmemoを皆さんとshareさせて頂きます。

強直性脊椎炎の脊椎MRI
T1とSTIR or Fat sup T2が必要
硬化性病変をチェックするためにT1は必要。
仙腸関節はSTIR or Fat sup T2

MRI:椎体や椎間板が白くなっているびまん性の破壊性病変:Anderson病変
XP 椎体辺縁のerosionによる欠損像:Romanus lesionとその周囲の硬化性変化:Shiny corner→椎体全体が四角く見えるようになるSquaring

Pre-radiographic SpA
STIR,fat sup T2、、、骨髄浮腫を見る。特にFluid-sensitive MRI sequenceと指定して撮影する。
T1 炎症後脂肪変性、骨髄浮腫、骨硬化の評価

仙腸関節病変のMRIsignal
骨炎、骨髄浮腫 T1low STIRhigh
脂肪変性 T1high STIRlow
硬化性病変 T1low STIRlow
仙腸関節滑膜炎は造影しないとわからない。

腸骨硬化性骨炎 Osteitis Condensans illi
SpAに移行する症例報告もある。MRIでは鑑別難しい。
レントゲンの硬化像から診断。両側対称性。通常仙腸関節の狭小化はない。
腸骨側主体の三角形の境界明瞭な硬化像。

仙骨不全骨折も鑑別に。

脊椎病変の鑑別
SpAと化膿性脊椎炎、結核性脊椎炎は鑑別必要。生検すべき。
化膿性脊椎炎は下位腰椎に多い。結核性脊椎炎は胸腰椎移行部に多い。
Hodgkin病やmetaもSpAと鑑別困難。生検すべき。
SAPHOも鑑別に入る。

Modic変性(type1)は化膿性脊椎炎と鑑別困難。臨床的に結核、細菌感染が否定できなければ生検。

椎体中央のラインは血管溝

胸椎前面には正常高齢者でも前十靱帯骨化症がみられ、bamboo spineとの鑑別を要するが、臨床的に判断する。

2018.07.22 | コメント(0)

総合診療整形外科

総合診療内科という診療科があります。

近隣では名古屋第2日赤病院や、私の古巣である名古屋医療センターにもあります。

これは、あまりに内科という科目が
循環器内科、呼吸器内科、内分泌内科、神経内科、膠原病内科、血液内科、、、
と、細分化、専門分化してきたために、
そのアンチテーゼとして必要とされ、生まれて来た科でもあります。

これまでオールラウンドに研修してきたはずの研修医ですら
3年目のレジデント医師になると、
循環器内科のレジデントは、これは心臓の問題ではありません
呼吸器内科のレジデントは、これは肺の問題ではありません。
と、「当科的な問題ではありません」と、
専門分野のパターン診断のみに当てはめて、
当てはまらないものは引き受けない。

僕も医療センターでは研修医の教育をしながら、
「お前ら、これまで2年間いろんな科をローテートして、
内科の基本は勉強してきたんじゃないのかよっ!」
と、専門家に属したとたんに
大した経験もないのにいっぱしの専門家ぶるレジデントに
嫌気がさしたもんです。

結局様々な科をたらいまわしになり割りを食うのは
しっかりと診断の付かない患者さんです。

そんな医療に疑問を持ち、
診断という点と、様々な問題を同時に抱えた患者さんを
自分の科で引き受けて問題点をきちんと整理して
それぞれの専門家との協調関係を保ちながら
全体としてその患者さんを診ていく。
そういった専門分化した医療に対するアンチテーゼが
総合診療科とも言えます。

今僕がやっている整形外科という科は
内臓以外の身体の痛みと外傷のすべてを扱う科で
考えるべき内容もとても幅広いものです。

そして、整形外科の扱う筋骨格系、運動器は
呼吸や循環、内臓機能とも密接な関連を持っています。

内臓が正常に機能するためにも
姿勢を整え、呼吸を整え、適度に運動し、循環を改善し、
禁煙し、栄養バランスを整え、しっかりと休養し
筋肉の疲労回復と、正常な骨の代謝バランスを整えることが
とても大切です。

現在僕は1999年に医者になってから19年目になります。
2年間の内科研修と1年間の救命救急研修が僕の基礎になっており
16年間骨折や身体の痛みを整形外科として診療しながら
12年間リウマチの診断、治療を行っています。
そして、開業してからの7年間はもっぱら筋膜性疼痛症候群MPSの治療にも傾倒し
これまでの整形外科診断学、リウマチ学では治せなかった
筋肉筋膜の痛みを抱えた患者さんに注射、内服、リハビリの複合治療と
鍼灸治療やリラクゼーションと言った代替医療の力も借りつつ
向かい合っています。

いわば、内科、救急、リウマチ学をベースとした
総合診療整形外科医
が、今の僕のあり方であり、ずっと上り続ける山でもあります。

まだまだ勉強することは山ほどありますが、
勉強するたびに患者さんの悩みを一つ一つ解決できるようになることも
医者という仕事が楽しいところでもあります。

幅広い視点で患者さんを受け止め、
問題点の交通整理をしながら
今ある痛みの原因を、限られた時間の中で
その人の持つ病気、生活習慣と生きてきた歴史から紐解く
シャーロックホームズのような総合診療整形外科医に
開業7年で少しでも近づけたかな、、、、。

2018.07.11 | コメント(0)

ヒュミラ発売10周年記念講演会

ヒュミラ 10周年記念講演会が東京で開催されました。
生物学的製剤が最初に出たのは2003年。実に15年前ですね。
パラダイムシフトと呼ばれ、リウマチの患者さんも関節を壊すことなく生活ができる時代が幕を開けました。
そして治療が進化した現在は、いかに早くリウマチと診断するか。
いかに早くリウマチの炎症が完全に消火された状態である寛解に到達するか。
がリウマチ専門医に問われる時代になってきました。

超早期診断にも、完全に消火されたか確認するのにも、超音波検査が欠かせません。
当院でもいち早くリウマチ超音波診断を取り入れて診断治療を行ってまいりました。
超音波を行った場合と行わずに採血や診察所見だけを頼りにしているのとでは、
リウマチ診療の質が格段に違います。
当然、診断の見逃しや関節破壊をできるだけ起こさない診療につながってきます。
超音波はリウマチ診療には欠かせないツールなのです。

今回の勉強会は、ヒュミラが適応となる多数の疾患の中でも
リウマチだけでなく、消化器領域、眼科領域、皮膚科領域の先生たちが集まって勉強をする会でした。
そのため、研修医時代に大変お世話になった先輩、猿田先生が慈恵医大消化器内科の教授として壇上に出られていて驚きました。
白髪も交じり、すっかり貫禄が出られていましたが、あの時のイケメンは変わらず。
バンケットで少しだけでしたがご挨拶させていただき、16年ぶりの再会にうれしく肩を抱き合いました。
これも今回の科と領域をまたいだ勉強会のおかげです。
abbvieさん、ありがとう!

さて、今回の勉強会報告です。
リウマチに関わる先生のご参考になれば幸いです。

RAにおける画像モニタリングの進化
横浜市立大学付属市民総合医療センター
リウマチ膠原病センター
大野滋先生
超音波を用いて早期診断をするようになり、
2000年n=71 2015年 n=71
発症から診断までの期間 2000年 7.9か月  2015年 5.8か月
発症から診断までの期間は2か月短縮され
CRP 2000年 3.4㎎/dl 2015年 2.7㎎/dl
初診時CRPは低い段階で診断されるようになり
MTX使用  2000年 55% 2015年 86%
ほとんどの患者さんでMTXが使用されるようになり
MTX初期投与量  2000年 4.7㎎ 2015年 9.1mg
MTX初期投与量も増え、しっかりMTXが使用されるようになり、
ΔTSS 2000年 1.45±3.54 2015年 0.68±2.55
現在はほとんど変形しないでリウマチをコントロールすることが可能になってきた。

竹内勤先生 新たなエビデンスから再考するT2T治療戦略の意義
MTXの最大容量到達までの期間が短い、MTX開始時の活動性が低いことがMTX24w使用後の寛解達成を高める重要な要因
腸内細菌や酵素の違いにより、MTXの吸収度合いは異なるため、MTXPGを測定して血中濃度が有効濃度に達成しているか知ることができる。
日本人は王名人に比べて、MTX細胞内の濃度は60%高い
4~8週で60nmol/Lに達する
有効血中濃度MTXPG60~80nmol/Lを早く超えることがMTX効果発現の条件
それまでに8~12週間かかってしまうため、EULARでは短期間のステロイド使用がrecommendationに入れられた。
BMI18.5~25の通常体重群ではMTX10~12㎎が良いというデータがある。BMIそれ以下では6~8、それ以上では14~16
個人に最適な最高容量が選べれば、早く有効血中濃度に達することができる。
U-Act-Early study MTXアームを用いた解析からMTX
喫煙とアルコールがMTX効果不十分の予測因子となる。Teitsma XM、ARD online May14.2018
ESPOIRコホート 35.5%でmTSS>5 進行者ではmTSS=15にも関節破壊が進んでいた。
長期にわたって使用すると、関節破壊を進行させる因子となる。
ステロイドは発症早期の短期使用で関節破壊を抑制する因子となる。
MAGIKstudyでは初期投与量8㎎、4週目12㎎、8週目16㎎で検討している。
初期投与量を10㎎にして、4週目で最高容量に達することも考慮してよいのでは。

RA治療のパラダイムシフト これまでの10年、これからの10年
田中良哉先生
治療が遅れることによる関節破壊は取り返すことができない。
必要であれば早期からBIOを使用しなくてはならない。
MTX用量を使用可能な最大容量まで早期にdose upし、BIOを追加する。
HAWKstudyでは、十分量MTX+ADAで1年後に40%が寛解に入る。
機能障害HAQ寛解は1年後に81.5%
関節破壊は75.2%でmTSS進行なし。mTSS進行0.5以下は85%
中にはそれでも進行する患者がいるため、今後の解析が必要。

HOPEFUL2 最初の半年でMTXにADAが導入されたかどうかで、関節破壊の進行は大きく抑制される。2年間でmTss<0.5は60%以上 寛解後、ADA休薬で感染症の発生率は減少していたが、RA再燃した人もいる。 HONOR試験 RAにおけるADA寛解導入後休薬試験 ADA休薬が継続できたfactorは、発症2年以内。休薬時のDAS-ESR<1.98の深い寛解。 休薬5年間における寛解維持率は、52症例中、11人は休薬後5年間寛解維持。DASESRCutoff<1.61 寛解後にはADAを残してMTXを休薬することも検討可能。 脊椎関節炎の鑑別診断と適切な治療ターゲット 西本憲弘先生 大阪リウマチ膠原病クリニック 脊椎関節炎においてIL-23および付着部常在T細胞は付着部炎および骨増殖を促進する 炎症性腰背部痛 発症年齢40歳未満、緩徐な発症、運動で改善、安静での改善無し、夜間疼痛。ASUS基準 末梢性脊椎関節炎は鑑別が難しい。 脂漏性湿疹や掌蹠膿疱症は乾癬と間違えられやすい。 PsA診断のためにはCASPAR分類基準を用いる。RFが陰性であることは1点となるが、RFが陽性であっても乾癬ではないと除外することはできない。抗CCP抗体が陽性のこともある。RAとPsAと鑑別が困難な場合は変形の仕方に骨新生があるかチェックする。両者の鑑別が困難であれば、両方に効果があるTNFα製剤を選択する。 レントゲン上の付着部骨棘は炎症所見があったことを現す? 患者は皮膚や腸、眼の症状が関節炎と関連するとは思わず、こちらから尋ねない限り情報は得られない。 問診により、炎症性腸疾患、眼症状、炎症性背部痛を聴取することが重要。 脊椎、仙腸関節に所見が現れるには5~10年かかるため、初診時レントゲンでは異常がみられないことがある。 線維筋痛症は付着部やその近傍に圧痛を認めるので、SpAの症状と鑑別診断が紛らわしい。 乾癬性関節炎の患者では生活習慣病の合併も多い。特に高尿酸血症と高TG血症 TNFはIL-1、IL-6、IL-17/23などの上流に位置するため、各疾患全体にBROADに効く。 TNFαは付着部炎にも効果がある。 PsAの治療目標 MDA寛解

2018.07.01 | コメント(0)