高齢化社会におけるフレイルとリウマチ診療
Biologics Expert Seminar in RA
今日は田辺三菱製薬主催のお勉強会に参加しました。
講演1はフレイルを考慮した高齢者医療
フレイルは要介護と健常の中間で、要介護や脂肪に陥りやすい状態
狭義のフレイル 身体的なフレイル
広義のフレイル CGA（高齢者総合機能評価）に基づいたフレイル
フレイルサイクル
身体的フレイル サルコペニア、低栄養、鬱、廃用
精神的フレイル 認知機能障害、鬱
社会的フレイル 孤立 閉じこもり
→転倒、骨折、せん妄、要介護
サルコペニア
筋肉量の低下、筋力の進行性の消失
身体機能低下、QOL低下、脂肪など健康被害のリスクを伴う状態。
フレイル外来 体組成、筋力、歩行速度の評価
握力、歩行速度測定 低下あり→筋肉量測定 低下あり→筋肉の機能低下 Dynapenia
糖尿病はサルコペニアをきたしやすい。
Timed up and go test・・・ DMでは長くかかる。
DM＋握力低下→脂肪、心血管疾患の死亡リスクが高まる。
DMにおけるサルコペニア発症と関連する因子
インスリン抵抗性、インスリン分泌低下
高血糖、神経障害、腎症、DM足潰瘍
低栄養 蛋白質摂取低下、ビタミンD不足
身体活動量低下
炎症 CRP、GDF15高値
ミトコンドリア機能異常、酸化ストレスなど
サルコペニア＋炎症
Rheumatoid Cachexia
生活習慣 身体活動量低下、栄養、血統や脂質のコントロール不良、腹部肥満、合併症
高血糖HbA1C8.0以上→フレイルを起こしやすい。
低血糖もフレイルをきたしうる。
DMにフレイルが合併すると死亡率が上がる。
HbA1Cが低くてもフレイルは起こしやすい。6.9%ではフレイルのリスク1.4倍。
フレイルを考慮した食事療法
筋肉の機能と量を維持するために、1.0-1.2g/kg または70g/日以上の蛋白質を摂取する。
ビタミンD,A,B、ミネラルの摂取
ロイシンが筋肉の蛋白質合成を促す。（卵、魚介、大豆などに多い）
75歳以上の後期高齢者は蛋白質摂取が少ない群（＜60g/日）で脂肪のリスクが高い。J-EDIT
フレイルを考慮した運動療法
レジスタンス運動 少なくとも週2回以上
多要素運動
リスク・ベネフィットを考慮した高齢関節リウマチ治療
高齢発症RA 全身症状が強い、男性が多い、肩や膝など大関節に多い
年を取ると自己免疫が増えてくる。
SLE、SSｃ、PM/DM、schogrenでも関節症状は55%程度で発現 RAとの鑑別要
血管炎も高齢で多い。
当初PMRと診断されていても、治療経過中に最終診断がRAと変わる患者も多い。
高齢と言えど、寛解を目指してしっかりと治療を。
リスクが高いから、と治療をしなければ介護が必要になってしまう。
2018.10.13 | コメント(0)
NHKで鍼灸 東洋医学 筋肉の治療が取り上げられましたね。
9月24日（月・祝）にNHKで、
東洋医学 ホントのチカラ ～科学で迫る鍼灸・漢方薬・ヨガ～
という特集が組まれましたね。
これまで何をやっているかわからない。
東洋医学って怪しいんじゃない？
そういったイメージも多々あったと思います。
でも、痛みで悩んで整形外科に受診しても、
レントゲンやMRIだけ撮って、
手術するほどではないから、
とか、
骨や関節の変形が原因だよ、
筋肉の痛みだから放っておけば治るよ、
と言われて、痛み止めと湿布だけ出されて来た方も多いと思います。
そう言った痛みに悩んだ患者さんたちの
筋肉筋膜の起こす痛みに、
実際に手を当てて治療をして来たのも
東洋医学の鍼灸治療や、柔道整復師の接骨院だったりもしたわけです。
もちろん、
勉強していない鍼灸師や柔道整復師、
無資格の整体師などは論外ですが、
中にはしっかりと体の解剖と筋肉、神経、
さらには心のあり方と自律神経と痛み
食事と自分で行うべき運動
なんて事までしっかりと勉強して治療に当たっている人達もいます。
ただ、これまでは整形外科やペインクリニックの西洋医学の先生たちも筋肉が起こす痛み、筋膜性疼痛についてはほぼ無知でした。
最近になり、ようやく生理食塩水を筋肉や筋膜、神経の周りなどに注射すると、硬くなった筋肉が柔らかくなって本来の長さまで伸びるようになったり、癒着が剥がれて筋肉と神経の間がスムーズに滑るようになったりすることがわかって来ました。
（生食だけの注射は保険適応にはなりません。）
さいとう整形外科リウマチ科では、
いち早くこの筋肉と筋膜に対する治療を取り入れ、
患者さんの動きを見て、
固い筋肉をちゃんと触診し、
悪いところを見つけて治療をするための
知識と技術を身につけて来ました。
さまざまなクリニックを回ったけど
治らなかった痛みや、
これまで手術までしても取れなかった痛みが
当院の注射とリハビリで改善に向かった方も
たくさんお見えになります。
もちろんそう言った注射による治療を適用するかは、
医師の診察の上で罹患部位を絞り、
必要な検査を行ってレッドフラッグと呼ばれる
見逃してはいけない病気を除外した上で考えます。
そして、
保険の範囲では一回に十分治療しきれない患者さんも沢山います。
広範な痛みや難治性の痛みに対して、
トリガーポイント治療が必要な時には、
エコーを用いて安全に針治療をする技術を身につけた鍼灸師が時間をかけて治療してくれる
名古屋トリガーポイント治療院の並診をお勧めしています。
こちらは自費になりますが、
鍼灸治療は本来保険診療が認められていないこと。
認められるのは医師が治療を諦めた時に、
特定の疾患に限って書類を書けば認められるが、その医師に同一疾患で治療を受けることはできなくなる。
という制限があるからです。
また、リラクゼーションルーム ファシアは、
治った後の痛みを再発させないため、
または、疲れやコリを早くほぐしておいて、
トリガーポイントを作らないように予防するために
筋肉をトリガーポイントをほぐすために適切な圧で、筋肉の解剖を理解して触れるように教育しています。
街中の2980円などのただ体を押すだけの揉みほぐしとは違います。
もし、筋肉の痛み、トリガーポイントでお悩みの方がいらっしゃったら、お気軽においでください。
診断から行いたい方は、
さいとう整形外科リウマチ科へ
すでに他院でさまざまな検査を行って、
筋肉の痛みと言われている方は
名古屋トリガーポイント治療院へ
筋肉の痛みを予防したい、早く疲れを取りたい
という方は
リラクゼーションルーム ファシアへ
それぞれお越しください。
2018.09.24 | コメント(0)
リウマチ 乾癬性関節炎 超音波診療の会 TUI
9/22、23と、リウマチや乾癬性関節炎の超音波診療の会に出席してきました。
TUI Targeted Ultrasound initiative
という国際的なリウマチ超音波の研究・発展・教育のための会で、
昨年につづき日本では2年連続の開催となりました。
今回のテーマは主に乾癬性関節炎
乾癬性関節炎の超音波所見につき、現在分かっていることのOVERVIEW
実際の患者さんで超音波のhands on
TUIとしての超音波診断・治療のアルゴリズムの草案についてディスカッションが行われました。
Walter Grassi先生（イタリアンマフィアのように貫禄あり）
Maria Antonietta D’Agostino先生（膝上丈のガーリーなワンピースに身を包む年齢不詳の美しさ）
Esperanza Naredo先生（ノリのいいおば様）
日本からは池田啓先生
など、超音波会の有名人がfacultyメンバーとして運営されています。
乾癬性関節炎は、皮膚所見として乾癬が先行している場合に関節症状が出てきたときには
診断も比較的優しいですが、
関節症状が先行して皮膚所見があとから出てくることもあり、
そういう場合にはリウマチ因子や抗CCP抗体が陰性の
seronegative oligoarthritis、poly arthritis、seronegative RAなどとして
診断が未分類のまま、症状に対処していかなくてはならないこともあります。
リウマチでも、乾癬でも、強直性脊椎炎でも、
関節症状に早期に対処しておかなくては関節が壊れてしまい、
日常生活に機能障害をきたす（ADL障害）ため、
診断が未分類でも治療を開始しなくてはならないことがあります。
その時に超音波を活用することで、治療が必要かどうかの確実性を高めることができます。
関節内で滑膜の増殖がみられ、増殖部位にドップラー陽性所見があれば関節リウマチの診断は比較的容易です。
乾癬性関節炎では、爪、皮膚、腱、腱付着部、関節の5targetが観察ポイントになります。
関節では、リウマチと異なり関節水腫は少なく、滑膜増殖の部位だけにドップラーが乗るのではなく、腫れた関節包内全体にドップラーが陽性になります。
腱では、腱の厚みが増し、周囲の水腫、腱内・腱周囲にドップラー陽性像がみられます。
付着部では、腱付着部の膨隆、浮腫によるhypo ecogenicity、付着部の最外層の骨棘だけでなく、腱の付着する骨表面にmultipleなerosionと骨増殖で凸凹した所見がみられます。
皮膚や爪は肥厚して、皮下組織に浮腫像やドップラーが陽性になります。
今回のhands onで驚いたのは、実際の患者さんに、所見のある関節が痛むか伺ったところ、
超音波上で強くドップラー陽性になっているところでも痛みを感じていない場合も多かったことです。
いわゆるsubclinicalなエコー所見ということになりますが、これをどこまで治療する必要があるのかは謎です。
リウマチでは関節にドップラーが強く陽性であれば関節破壊につながる、というデータが認められているので、超音波は治療中のモニタリング、寛解の判断と、診断だけでなく治療にも有用なツールとなっています。
しかし乾癬の所見の場合にはこういうsubclinicalな腱の肥厚や炎症がどれだけの臨床的意義があり、患者さんの関節機能を不可逆的に壊してしまうのかはわかっていません。
また、たとえ腱付着部の骨表面がmultipleに肥厚したとしても、関節の可動域制限を起こしたりするような病変に発展していくのかも謎です。
確かに、乾癬の中にはpencil in capと呼ばれる指のDIP関節の高度破壊所見も見られるように、ある一定の患者さんではそのような関節破壊が起こるのですが、どのような乾癬の超音波所見や患者さんの自覚症状が関節破壊という望ましくない未来とつながっているかは、まだ謎です。
そして、超音波の陽性所見を、どこまで陰性にするため治療を強化しなくてはならないかも謎です。
今回の会では、最終的にTUIとして提案する超音波診療アルゴリズムの試案を作ろうとしていました。
まずはこういう方法で超音波治療を進めてみよう。
そして、こういう場合にはこうなったという結果が、今後集まってくることで、それらの謎と疑問に対する答えが見えてくるのでしょうね。
乾癬という皮膚と関節を侵す病気。
強直性脊椎炎という、背骨、仙腸関節が固まってしまう病気。
これらはリウマチと同じように生物学的製剤という治療が先行して発展したために
レントゲンでわかるような典型的な破壊像を認める前に診断・治療する必要性が出てきました。
関節がこわばる、痛いといった症状の方
朝起床時の腰痛が強くて、動いていると楽になってくるという炎症性腰痛が疑われる方、
（筋膜性腰痛の患者さんでも、起床時に強く、動いていると楽になる腰痛がみられます。）
乾癬をお持ちの方で関節の痛みや腫れがみられた時
クローン病や潰瘍性大腸炎のような炎症性腸疾患の方で関節の腫れや痛みがみられた時
などに、SpA脊椎関節炎を疑って、超音波診断、MRIによる脊椎仙腸関節の評価などを行い
早期に関節症状を捕まえること。
そして治療しながら痛みや腫れと言った臨床症状を注意深く観察し、超音波所見と照らし合わせることが大切です。
リウマチ、乾癬、強直性脊椎炎でお悩みの方、超音波で診察を希望される方は下記までご連絡くださいね。
さいとう整形外科リウマチ科
名古屋市名東区平和が丘1-10
TEL 052-776-3110
2018.09.23 | コメント(0)
