院長ブログ

岡崎からリウマチWEBセミナー

10/24水曜日は、診療後の夕方から岡崎へお出かけし、
加藤整形外科の加藤武史先生と
リウマチが専門ではないけれど
リウマチの患者さんを診療している
開業医の先生たちに向けて
インターネットwebセミナーを行いました。

今は関節リウマチの治療薬が進化して
専門医にかかれば
ほとんどの人がリウマチを忘れられるほど
よくなることができるようになっています。

その一方、専門医にかかっていない患者さんは
まだなかなかリウマトレックスやメトレートといった
基本のMTX製剤も十分に使われておらず
注射の生物学的製剤や、
JAK阻害薬という低分子化合物の内服薬も
使用できずにいます。

何より大切なことは、
足趾を含めて全身の関節をちゃんと触診して、
壊れる可能性のある関節を超音波で見抜いて
発症超早期の関節が壊れる前の段階で
治療を開始することです。

今回は、
これだけは覚えておきたい!
プライマリケアのリウマチ診療
というタイトルで
僕からはリウマチ診断編として
手がこわばる、と患者さんが訪れた時に
鑑別すべき疾患と考え方についてお話ししました。

続いて加藤先生からは治療編として
いかに早期にMTXを増量するか
寛解に至らなければ速やかに生物学的製剤を導入するか
そして、加藤先生が実践されている、
リウマチ発症早期に行う
ヒュミラとMTXの同時投与の経験などを
お話していただきました。

現在は基本のお薬であるMTXを
いかに早く16mgの最大容量まで増量して
その人に必要な有効血中濃度に達するか
がとても大切であると言われています。

僕や加藤先生の実経験でも
診断してすぐにMTX8mg
2週後に12mg
その後2〜4週で16mgまで増量して
速やかにMTXの効果を最大限発揮します。

副作用としての吐気や倦怠感、
採血異常値などがみられたら、
HIT&AWAYで速やかにMTX容量を減らします。

それでも寛解に至らなければ、
早期にその人に1番よいと思われる
生物学的製剤をチョイスします。

特に発症超早期の人であれば
ヒュミラを選択します。

HIT EARLY & HARD
そして
HIT & AWAY
がとても大切なコツです。

ヒュミラは寛解後に中止できる患者さんも
他の生物学的製剤に比べて多く、
実際に関西グループのANSWER cohortでも
それを証明する論文が出てきました。

発症超早期のリウマチ患者さんに
出会うことの多いプライマリケアの先生が
ちゃんとリウマチを診断して
MTXを使いこなし、
必要であればヒュミラまで導入して
BIO freeまで達成する。

そんな治療格差のない時代が来るとよいですね。

もちろん、自分ではそこまでなかなか治療できない
という開業医の先生は
速やかに専門医に紹介していただきたいと思います。

治療も診断の技術も確立されてきた現在では、
医師がいかに早く診断するか
が1番大切なポイントになってきています。

今回の企画をしてくださったabbvie、エーザイの皆様と最後にパチリ。

よい機会をありがとうございました。

2018.10.26 | コメント(0)

高齢化社会におけるフレイルとリウマチ診療

Biologics Expert Seminar in RA

今日は田辺三菱製薬主催のお勉強会に参加しました。

講演1はフレイルを考慮した高齢者医療

フレイルは要介護と健常の中間で、要介護や脂肪に陥りやすい状態
狭義のフレイル 身体的なフレイル 
広義のフレイル CGA(高齢者総合機能評価)に基づいたフレイル

フレイルサイクル
身体的フレイル サルコペニア、低栄養、鬱、廃用
精神的フレイル 認知機能障害、鬱
社会的フレイル 孤立 閉じこもり
→転倒、骨折、せん妄、要介護

サルコペニア
筋肉量の低下、筋力の進行性の消失
身体機能低下、QOL低下、脂肪など健康被害のリスクを伴う状態。
フレイル外来 体組成、筋力、歩行速度の評価

握力、歩行速度測定 低下あり→筋肉量測定 低下あり→筋肉の機能低下 Dynapenia
糖尿病はサルコペニアをきたしやすい。
Timed up and go test・・・ DMでは長くかかる。
DM+握力低下→脂肪、心血管疾患の死亡リスクが高まる。

DMにおけるサルコペニア発症と関連する因子
インスリン抵抗性、インスリン分泌低下
高血糖、神経障害、腎症、DM足潰瘍
低栄養 蛋白質摂取低下、ビタミンD不足
身体活動量低下
炎症 CRP、GDF15高値
ミトコンドリア機能異常、酸化ストレスなど

サルコペニア+炎症
Rheumatoid Cachexia
生活習慣 身体活動量低下、栄養、血統や脂質のコントロール不良、腹部肥満、合併症
高血糖HbA1C8.0以上→フレイルを起こしやすい。
低血糖もフレイルをきたしうる。
DMにフレイルが合併すると死亡率が上がる。

HbA1Cが低くてもフレイルは起こしやすい。6.9%ではフレイルのリスク1.4倍。

フレイルを考慮した食事療法
筋肉の機能と量を維持するために、1.0-1.2g/kg または70g/日以上の蛋白質を摂取する。
ビタミンD,A,B、ミネラルの摂取
ロイシンが筋肉の蛋白質合成を促す。(卵、魚介、大豆などに多い)

75歳以上の後期高齢者は蛋白質摂取が少ない群(<60g/日)で脂肪のリスクが高い。J-EDIT

フレイルを考慮した運動療法
レジスタンス運動 少なくとも週2回以上
多要素運動

リスク・ベネフィットを考慮した高齢関節リウマチ治療
高齢発症RA 全身症状が強い、男性が多い、肩や膝など大関節に多い
年を取ると自己免疫が増えてくる。
SLE、SSc、PM/DM、schogrenでも関節症状は55%程度で発現 RAとの鑑別要
血管炎も高齢で多い。
当初PMRと診断されていても、治療経過中に最終診断がRAと変わる患者も多い。

高齢と言えど、寛解を目指してしっかりと治療を。
リスクが高いから、と治療をしなければ介護が必要になってしまう。

2018.10.13 | コメント(0)

NHKで鍼灸 東洋医学 筋肉の治療が取り上げられましたね。

9月24日(月・祝)にNHKで、

東洋医学 ホントのチカラ ~科学で迫る鍼灸・漢方薬・ヨガ~

という特集が組まれましたね。

これまで何をやっているかわからない。
東洋医学って怪しいんじゃない?

そういったイメージも多々あったと思います。

でも、痛みで悩んで整形外科に受診しても、
レントゲンやMRIだけ撮って、

手術するほどではないから、

とか、

骨や関節の変形が原因だよ、

筋肉の痛みだから放っておけば治るよ、

と言われて、痛み止めと湿布だけ出されて来た方も多いと思います。

そう言った痛みに悩んだ患者さんたちの
筋肉筋膜の起こす痛みに、
実際に手を当てて治療をして来たのも
東洋医学の鍼灸治療や、柔道整復師の接骨院だったりもしたわけです。

もちろん、
勉強していない鍼灸師や柔道整復師、
無資格の整体師などは論外ですが、
中にはしっかりと体の解剖と筋肉、神経、
さらには心のあり方と自律神経と痛み
食事と自分で行うべき運動
なんて事までしっかりと勉強して治療に当たっている人達もいます。

ただ、これまでは整形外科やペインクリニックの西洋医学の先生たちも筋肉が起こす痛み、筋膜性疼痛についてはほぼ無知でした。

最近になり、ようやく生理食塩水を筋肉や筋膜、神経の周りなどに注射すると、硬くなった筋肉が柔らかくなって本来の長さまで伸びるようになったり、癒着が剥がれて筋肉と神経の間がスムーズに滑るようになったりすることがわかって来ました。
(生食だけの注射は保険適応にはなりません。)

さいとう整形外科リウマチ科では、
いち早くこの筋肉と筋膜に対する治療を取り入れ、
患者さんの動きを見て、
固い筋肉をちゃんと触診し、
悪いところを見つけて治療をするための
知識と技術を身につけて来ました。

さまざまなクリニックを回ったけど
治らなかった痛みや、
これまで手術までしても取れなかった痛みが
当院の注射とリハビリで改善に向かった方も
たくさんお見えになります。

もちろんそう言った注射による治療を適用するかは、
医師の診察の上で罹患部位を絞り、
必要な検査を行ってレッドフラッグと呼ばれる
見逃してはいけない病気を除外した上で考えます。

そして、
保険の範囲では一回に十分治療しきれない患者さんも沢山います。

広範な痛みや難治性の痛みに対して、
トリガーポイント治療が必要な時には、
エコーを用いて安全に針治療をする技術を身につけた鍼灸師が時間をかけて治療してくれる
名古屋トリガーポイント治療院の並診をお勧めしています。

こちらは自費になりますが、
鍼灸治療は本来保険診療が認められていないこと。
認められるのは医師が治療を諦めた時に、
特定の疾患に限って書類を書けば認められるが、その医師に同一疾患で治療を受けることはできなくなる。
という制限があるからです。

また、リラクゼーションルーム ファシアは、
治った後の痛みを再発させないため、
または、疲れやコリを早くほぐしておいて、
トリガーポイントを作らないように予防するために
筋肉をトリガーポイントをほぐすために適切な圧で、筋肉の解剖を理解して触れるように教育しています。

街中の2980円などのただ体を押すだけの揉みほぐしとは違います。

もし、筋肉の痛み、トリガーポイントでお悩みの方がいらっしゃったら、お気軽においでください。

診断から行いたい方は、
さいとう整形外科リウマチ科

すでに他院でさまざまな検査を行って、
筋肉の痛みと言われている方は
名古屋トリガーポイント治療院

筋肉の痛みを予防したい、早く疲れを取りたい
という方は
リラクゼーションルーム ファシア

それぞれお越しください。

2018.09.24 | コメント(0)