院長ブログ

SAKURAの会 第8回 関西関節エコーEXPERT SUMMIT

今日は外来終了後、大阪へ。
SAKURAの会 第8回 関西関節エコーEXPERT SUMMITです。
関西のエコーエキスパートばかりが集まる、
とても面白い会です。

この会で症例提示をするのもこれで3回目。
今回僕が提示した症例は。。。

60代女性 抗CCP抗体 強陽性の再発性右アキレス腱炎、左膝蓋腱炎の一例
アキレス腱部の軽度浮腫と肥厚。
超音波では付着部よりも、アキレス腱、膝蓋腱の腱全幅にわたる著明なドップラー陽性像。皮下の浮腫像(+)

四肢関節の疼痛、腫脹、圧痛なし。
腰痛なし。
皮疹なし。
下痢・血便なし。
腰椎・胸椎所見なし。
アキレス腱は軽度浮腫上に肥厚しており、単なるメカニカルストレスによるアキレス腱炎とも違いそうな印象。
リンデロンを腱内に局所注入著効するも短期間に再発。
抗CCP抗体120 RF5 MMP-3 48 ANA 40未満 CRP 0.27 ESR 36 
RF、AS、PsA、OVERLAPなど鑑別に挙げつつ、局所注射も完全寛解に至らないため、MTX8㎎開始したところ、2週後速やかにアキレス腱部と膝の痛み消失。

フロアディスカッション
滑膜のない、腱から初発するRAも報告されている。
抗核抗体陰性であればほぼSLEは除外される。
抗核抗体陰性でも、抗ARS抗体、抗SS-A抗体は陽性のことがある。
四肢の浮腫がある場合には悪性腫瘍のスクリーニングは必要。婦人科系も含む。
腱の中にアコースティックシャドーを含めた石灰化もあり、痛風や偽痛風の可能性は。

やはり開業して一人でやっていると、よくあるパターンにはまらないときに
悩ましい症例に出会うことがあります。

大変ではありますが、こういうエキスパートの会で自分の症例と考えを提示して
様々な意見や最近のエビデンスについての知見を得ることはとても大切です。

され、その他の勉強としては、以下のようなものでした。
今回もとても楽しい会で、ためになりました。

膠原病膝 京都府立医科大学 免疫内科学 和田誠先生
関節初発のベーチェット病も18%あり。RAとして治療されている場合も。
線維筋痛症 関節超音波では付着部の炎症認めない。 ほかの膠原病とのOVERLAPも稀ではない。
SLE 44/65例に付着部炎
関節超音波による膠原病膝についての詳細な検討は多くはない。
PMRでも膝周囲の滑膜炎がみられることがあり、RAとの鑑別困難なことも。

OA膝 奈良県立医科大学 リウマチセンター 原良太先生
MRIで骨髄浮腫は軟骨損傷の予測因子となる。
早期の形態変化はレントゲンよりも超音波が検出しやすい。
半月板には環状靱帯がついている。
骨棘ができると半月板は外に逃げてしまうため、半月板の逸脱が起こり、半月板のクッション性は失われてしまう。
内外反ストレス、立位荷重ストレスでの超音波エコーを。
OAは単にすり減るだけではなく、多因子の病態。
low gradeな炎症は全身に影響する。
OAでも骨棘周囲にドップラー陽性の炎症像がみられることがあり、術中所見では滑膜が発赤している。
OAの炎症性サイトカインの中心と考えられているTNFだが、抗TND製剤をOAに使用しても効果がない。
OAはヘテロな疾患。炎症の強いものもあれば、軟骨損傷の強いものもある。

結晶誘発性膝関節炎 大阪市立大学 整形外科 岡野匡志先生
膝の大腿骨のdouble contour sign 感度42% 特異度100%
軟骨にプローブを垂直に当てると軟骨が良く見える。
時に輝度が高く映ることがあり、double contourの偽陽性も。
水腫のある関節では軟骨表面が白く見えやすい。プローブで圧迫するか、関節を屈曲伸展させながら水腫の影響を除くことで軟骨表面が白くなくなれば、DCではない。
腱の中の結晶沈着も結構ある。あえてアニソトロピーを利かしてスキャンすることで、石灰化かどうか判別することができる。
GOUTに関しては、エコーよりもDual Energy CTが有用との報告も。

CPPDは軟骨に石灰が沈着してくる病態。 
痛風は関節内に尿酸ナトリウムが析出しており、軟骨表面や半月板表面に結晶沈着する病態。
偽痛風性の関節炎は関節破壊が強くなる。
塩基性リン酸カルシウム結晶BCPを組織学的に証明することはできない。ミルウォーキーショルダーが高齢女性に起こることがあり、肩関節が高度に破壊されることがある。
腱や結合組織にも沈着することがある。
レントゲンで結晶がみられることがある。

膝周囲腱付着部 北播磨総合医療センター リウマチ膠原病内科 三崎健太先生
腱には直角にエコービームを当てて描出することが重要だが、付着部はアニソトロピーで黒く抜ける。そのため、関節を30度程度屈曲して腱付着部がまっすぐに伸びるようにすると描出しやすい。
腱付着部というのは骨から約2㎜の範囲を指す。
骨棘やerosion、石灰化がみられることも。
大腿四頭筋腱には4つのレイヤーがある。大腿直筋、中間広筋、内側広筋、外側広筋
表層から、大腿直筋腱、内側外側広筋が2,3層目、中間広筋が4層目
膝蓋腱 90度屈曲位で超音波観察するときれいに見える。
鵞足の描出 内側側副靱帯の遠位に下内側膝動脈を認め、その遠位部に鵞足を描出する。下内側膝動脈を鵞足の炎症と間違えないように。
MCLの遠位部に縫工筋腱が乗ってくる。そのやや遠位に、表層から、縫工筋腱、薄筋腱、半腱様筋腱が描出される。

2019.06.02 | コメント(0)

in my life

当院の朝礼では、その日のスピーチ当番があり、何かしらトピックをお話しすることになっています。

朝礼は1日のうちで、唯一みんなが顔を合わせて同じ話題を共有するとても大切な時間です。

今日の朝礼では、理学療法士の1人がこんなスピーチをしてくれました。

「ビートルズの曲に
in my lifeという曲があります。」

と言って、日本語訳の詩を朗読してくれました。

There are places I remember
思い出の場所がいくつもあって

All my life though some have changed
中には変わってしまった場所もあれば

Some forever not for better
変わらず永遠に続く場所もいくつかあって

Some have gone and some remain
去っていった場所もあれば、残った場所もある

All these places have their moments
どの場所にもそれぞれに思い出があるんだ

With lovers and friends I still can recall
忘れることなんてできない、愛する人や友人たちとの記憶の場所

Some are dead and some are living
亡くなった人たちもいれば、まだ元気でいる人たちもいる

In my life I’ve loved them all
そのすべてを、この人生で僕は愛してきたんだ

But of all these friends and lovers
でもそんな友人たちも愛してきた人たちも

There is no one compares with you
あなたとは比べられない

And these memories lose their meaning
これまでの思い出はみんな色褪せてゆく

When I think of love as something new
愛を新しい物として受け入れてしまうから

Though I know I’ll never lose affection
愛情を失くしたことは一度もない

For people and things that went before
過ぎ去っていった人たちや物事を今もまだ愛している

I know I’ll often stop and think about them
ときには立ち止まって、思い出すこともあるけれど

In my life I love you more
それ以上に僕はあなたのことを強く愛していこうと思うんだ

Though I know I’ll never lose affection
愛情を失くしたことは一度もない

For people and things that went before
過ぎ去っていった人たちや物事を今もまだ愛している

I know I’ll often stop and think about them
ときには立ち止まって、思い出すこともあるけれど

In my life I love you more
それ以上に僕はあなたのことを強く愛していこうと思うんだ

In my life I love you more
愛しい人生の中で、あなたのことを愛していこうと思うんだ





そして最後に、

「ずっと一緒に住んでいた人と、
この度入籍しました。」

と結婚のご報告。

おいおい!
素敵すぎるじゃないか!!

なんて心に染みるんだ!

朝から院内放送で、
in my lifeを流しちゃいました^_^

皆さんにもこのほっこりした気持ちを
youtubeでおすそ分けです。

the Beatles 「in my life」

2019.03.30 | コメント(0)

出会いに感謝

先日、愛知医科大学に足を運びました。

愛知医科大学の解剖学の内藤教授とお会いするためです。

毎日患者さんの痛みの原因となる場所を、触診と超音波を使って探しておりますが、そのためには解剖の詳細な知識が必要になります。

超音波を見ていても、それが何かわからなくては診断も治療効果も切れ味鋭くはなりません。

開業から8年間、教科書やパソコンアプリ、そして実際に触診と超音波での観察を通してだいぶ腕は上がってきたと思いますが、やればやるほど実際の解剖ではどうなっているのかという疑問が湧いてきます。

そこで愛知医科大学の痛みセンターの牛田先生にご相談したところ、解剖学の内藤教授にお話をつないでいただき、この度お会いすることができました。

解剖学の分野でも筋膜は非常に注目されており、内藤教授もエコーと筋膜についても研究されているとのことで、僕の治療実例も見てもらいながら話が盛り上がりました。

一緒に早稲田大学スポーツ科学科の教授で筋膜の研究をされている川上教授もお会いすることができ、研究生の先生からは本物の大腿筋膜を見せていただき、その伸縮性や張力方向について議論を交わしました。

今後、医学生さんの解剖学実習にも顔を出して、実際のご遺体で筋肉や神経を見せてもらえることになりました。

学生の時にはもちろん解剖学実習は行いましたが、医者になって20年の治療経験の上で見る実際の解剖は臨床に直結するものになります。

それにより、また沢山の患者さんの痛みが取れるようになるのではないかとワクワクしています。

今度当院にも内藤教授、川上教授が訪れ、僕の治療の実際を見にきてくれることになりました。

これまたワクワクです^_^

2019.03.30 | コメント(0)