院長ブログ

日本リウマチ学会2017

水曜日から4泊5日。
今年も患者さんに最新のリウマチ診療をお届けするために、博多で開催された日本リウマチ学会に参加してきました。

今年は当院のリウマチケアナースの小島さんも一緒に参加してくれたので、僕が普段行っている診療内容をより深く理解してもらうことができたかと思います。
おかげで、今後の当院のリウマチ診療をよりよくするためのアイデア会議もできました。

まずは、リウマチと診断された患者様にお渡しする資料をリニューアルすることから始めていきます。

さて、今回の日本リウマチ学会は、新薬開発やバイオ!バイオ!という生物学的製剤のぶつかり稽古の様相も一通り落ち着き、リウマチの妊娠・出産の最新情報。関節超音波を含めた画像評価。リウマチの痛み。MTXによる副作用、特にMTX関連リンパ増殖性疾患について。強直性脊椎炎や乾癬性関節炎を含めた脊椎関節炎の診断と治療。など、生物学的製剤は一通り使いこなした先生がぶつかる悩みについて検討した内容が多くみられました。
中でも、各種生物学的製剤による寛解の報告は会場からあふれる盛況ぶりを呈していました。

超音波でリウマチ診療を行う専門医としてほとんどの超音波セッションは聴講してきました。
今回の超音波セッションの流れとしては
最近パブリッシュされた2論文、TaSERstudyとARCTICtrialで示された、丁寧に関節の触診を行えば関節超音波と同じ治療成績が出せる、というものに対しての超音波エキスパートからの反論が出されていました。

リウマチ超音波は、触診で明らかに腫れまくっている、大火事が起こっている患者さんに対して必要なものではなく、腫れているかどうかわかりづらい、1関節や2関節程度の症状しかない患者さんの超早期診断や、ほとんど寛解に近い状態における、触診では見逃してしまうような残存滑膜炎の検出に役立つものです。
また、TaSERstudyでは足の超音波検査は行っておらず、患者さんの自覚症状も出づらく、医師の触診感度も下がる足趾の超音波を行わないのであれば話になりません。
我々リウマチ専門医は、患者さんのただ一つの関節も壊さないために、寛解をゴールとしてリウマチ診療を行っているのですから。
北海道内科リウマチ科病院からは、手関節、手指MP,PIP関節を検討した結果、熟練したリウマチ医が診察して腫れていないと判断した関節でも、超音波では高率に滑膜炎が残存しており、またその逆もわずかにみられており、熟練したリウマチ医といえども、自分の触診所見だけを過信せずに、治療の節目には関節超音波を行うことが推奨されていました。

痛みのセッションでは、薬物療法のほか、痛みの悪循環を説明するFEAR AVOIDANCE MODEL、鬱傾向やpain-DETECTなどを用いた疼痛評価も紹介されており、慢性疼痛の考え方がリウマチ診療に応用できると紹介されていましたが、関節が壊れたら手術、ということまでで、一番大切な軟部組織に介入して関節可動域を改善するリハビリテーションや、筋膜性疼痛MPSなどについては全く触れられていませんでした。
また、腰痛を考えるシンポジウムがリウマチ学会で行われていたことも面白いところです。椎間板性腰痛、椎間関節性腰痛、筋膜性疼痛、神経障害性疼痛などにつき、それぞれのパネリストの先生がご発表なさっていましたが、筋膜性疼痛MPSについてはトリガーポイントや関連痛などのキーワードが発表されてはいましたが会場へのインパクトは弱く、病理学的にもまだまだ論文数が少ないとの発表でした。
当院で行っているリウマチ患者さんへのリハビリや筋膜性疼痛治療はもっとアピールしていかなくてはならないかと思いました。

MTX関連リンパ増殖性疾患(MTX-LPD)とは、MTXを内服しているときに起こることのあるリンパ節の腫脹や難治性の口内炎、歯茎の腫脹などですが、MTXを中止すると消退するものをいいます。
ただし、難しいのはそれが発症段階でMTX-LPDなのか、本当のリンパ腫なのかを見分けることができない点です。
もともとリウマチの患者さんにはリンパ腫が多くみられることも言われており、まずはリンパ節が腫れてきたり、歯茎が腫れてきたりした場合には、速やかに主治医に報告するように患者教育を行い、その時には速やかにMTXを中止することが必要です。
2週間は経過を見て、消退するならばMTX-LPDということができますが、消退しなければ血液内科など専門科に受診し病変の生検が必要になります。病状が悪い場合には、2週間の経過を待たずに紹介することが必要です。
パネリストの一人であった針谷先生に質問させていただいたところ、リンパ腫自体がリウマチによるものか、MTXによって発症したものかは証明できるものではないが、MTXがリンパ腫の増大に関与していることは考えられるとのことでした。
ちなみに、MTXの1回の内服量や総投与量の関係はまだ明らかになっていないそうなので、現時点でリウマチ治療に一番大切な薬であるMTXの使用を過度に恐れではいけないでしょう。それよりも、最初はしっかりとMTXを内服して、リウマチの活動性を早く、強く消火して、寛解した後にMTXの投与量をできるだけ減らしていくことが良いのではないでしょうか。

強直性脊椎炎、乾癬性関節炎などの脊椎関節炎については、皮膚科で乾癬を見つけたあと、皮膚科の先生では関節炎が見逃されがちであることはわかっていても、実際に皮膚科の医師と関節を見るリウマチ医が連携することの難しさや、皮膚科医でも3時間の練習で関節所見が取れるようになることが紹介されていました。
また、リウマチは関節の中で滑膜が異常増殖して炎症を起こすことで軟骨やbear areaの骨を溶かしてしまう一方、脊椎関節炎の病態の首座は付着部であるため、超音波で見た時の炎症パターンが違うこと。
リウマチでは屈筋腱に腱鞘滑膜炎がみられるが、指の伸筋腱には腱鞘はないため、皮下や腱周囲を中心に炎症を起こしてくるもの、関節包や腱の付着部で起こる炎症や骨破壊像は脊椎関節炎によるものであることが示されていました。
ここでも超音波による診断が大活躍しますね。

面白かったのは、開業の松井先生が提示されていたポスターです。
これは、発症間もない、炎症やリウマチ活動性が少ない患者さんでは、診断当初からMTX6~8mgとTNFα製剤(ヒュミラ、レミケード、シンポニーに限る)を最大量投与して徹底的にリウマチをやっつけることで、1年間寛解を維持できた人はスパッと治療を止めて、DRUG FREE寛解に90%以上持ち込める!というインパクトの強い発表でした。
DRUG FREE寛解とは、お薬を全部やめられる、ということで、本当だとすれば夢のようなお話です。
現在ヨーロッパリウマチ学会や日本リウマチ学会で推奨する、リウマチと診断したらまずMTXを十分量使用して、それでも寛解に至らなければ各種生物学的製剤を使用する。という方針ではなかなかDRUG FREEは難しい現状を考えれば、希望される方は試してみてもいいかもしれません。
その際に問題になるのは、最初から月数万円の高額な治療費がかかってしまうことですが、もしDRUG FREEが達成できれば、治療にかかるTOTAL COSTとしては一番安くなるのかもしれません。

しっかり勉強して、水炊き、もつ鍋、博多ラーメンを満喫した日本リウマチ学会。
明日からの診療がさらに楽しくなっちゃいます!

2017.04.23 | コメント(0)

息苦しい は スマホ呼吸!?

今日のニュース23、スマホ呼吸について特集されていましたね。

「スマホ呼吸」は、猫背で下向きの姿勢を長く取ることで呼吸が浅くなり、息苦しさを感じるようにまでなってしまった症状に対して番組内で使われていた言葉です。

僕もこのブログを書くことも含めて、スマホなしでは仕事が進まなくなっていますが、生まれた時からスマホが存在する世代ではなおさらかもしれません。

人間の体は、普段取っている通りの姿勢を記憶します。

それは、使っている筋肉は鍛わり、使っていない筋肉は萎縮して硬くなってしまうことから起こってきます。

また、いつも取っている姿勢のまま、筋膜は癒着していきます。

人間は体の前面で作業をすることが多いので、デスクワークや台所仕事でも、ただでさえ猫背で下向きの姿勢をとりがちです。

さらに、スマホを使うようになり、立っている間も下向きで猫背になってしまっています。

地下鉄に乗ってもみんなスマホですものね。

確かにスマホは便利なものですが、正しい姿勢で深く良い呼吸をすることは忘れないでいたいものです。

そのためには、座るときには骨盤の尾骨ではなく坐骨で座面に座り、骨盤を立てることです。

立てた骨盤を土台として、背を5センチ伸ばすように背骨を骨盤の上に置き、骨盤の上に重い頭が乗るようにすることで、骨格を活かして頭を支えることができる姿勢になります。

頭の位置が肩よりも前、骨盤よりも前に移動すればするほど、肩や背中の筋肉を使って重い頭を支えなくてはならなくなります。そして猫背になり、肺が潰されて広がらなくなり、呼吸筋も縮んでしまい、十分深い呼吸ができなくなります。

スマホやパソコンを触るときには、まずは骨盤の上に頭を乗せ、その時の目の高さにモニターを持ってくること。できるだけ肩の力を抜いて、深い呼吸を心がけること。同じ姿勢を長時間続けることなく、たまに首や肩、腰を動かすこと。などに気をつけたいですね。

筋肉は、同じ動作を繰り返すこと、同じ姿勢を続けることが一番苦手です。

良い姿勢で深い呼吸ができて、良い血液の循環があって初めて、筋肉に十分な酸素が運ばれるのですから。

自分ではなかなか猫背が解消できない方、なかなか解消できない肩こりや頭痛、スマホ呼吸かな、という方はご相談くださいね。

痛みの総合的な診断と治療
さいとう整形外科リウマチ科
名古屋市名東区平和が丘1-10
052-776-3110

トリガーポイント針治療と筋膜リリース
名古屋トリガーポイント治療院
名古屋市名東区一社2-3名東一社ビル1階
052-753-3231

癒しの空間でトリガーポイントをほぐして痛みを予防
斉藤院長監修の全身もみほぐし
リラクゼーションルームファシア
名古屋市名東区一社2-3名東一社ビル1階
052-753-3235

できる限り削らない抜かない歯科治療と肩こり用マウスピース作成
DENTAL OFFICE 斉藤歯科室
名古屋市千種区末盛通3-34
052-763-0878

2017.04.13 | コメント(0)

新年度 歓送迎会

今日から4月!

新年度、新学期の始まりです。

雨にも関わらずたくさんの患者さんがお見えになり、土曜の医師2人体制でも午前診療が終わったのは14時になってしまいました。

たくさんお待たせしてしまった患者さん、待ってくれた患者さん、ごめんなさい。ありがとうございました。

いろんな痛みを持って来られる患者さんの症状をできるだけ取ってあげたくて、一人一人の診察が長くなってしまうこともありますが、できるだけ速やかに診察が進むようにスタッフみんなで協力して頑張っています。

さて、今日はさいとう整形外科歓送迎会。
新しい事務さん、理学療法士さんをお迎えし、開業の時から支えてくれた事務さんが2回目の卒業を迎えました。

開業の日の、お会計の締め方もわからなかった日から始まったさいとう整形。
これまで数々のスタッフと患者さんに支えられて、5月で7年目に入ります。

みんなありがとう。

2017.04.01 | コメント(0)